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1、感觉统合基础资料表感觉统合基础资料表编号：姓名： 性别：男 女 出生日期：年月日 核对日期：年月日 监护人姓名： 年龄： 关系： 职业： 联系地址： 联系电话： 主要问题：一、母孕期情况母孕期情况： 孕 期：服用药物 被动吸烟 营养状况 早产 足月 过产期 自然产 产钳 胎吸 窒息 剖腹产 胎 位：头位 臀位 横位 出生体重：千克 父母生产时年龄： 父岁 母岁二、生长发育史：二、生长发育史： 母乳 人工 混合 断乳时间： 个月会抬头 个月会翻身 个月会爬 个月会坐 个月会走 个月会笑 个月会叫妈妈 个月会说话三、疾病史三、疾病史：健康状态： 抽风史 脑外伤史 其他疾病史：四、四、生活环境：生活
2、环境： 养育者：父母 祖（外祖）父母 外人 其他 养育者文化程度：博士 硕士 学士 中专 其他 养育方法：父：宽 严 放任 普通 不定母：宽 严 放任 普通 不定养育者与儿童沟通时间：长 短 没有 密切程度：很密切 密切 一般 不密切 生活空间：大 中 小 被动吸烟：有 无感统发展核对表感统发展核对表编号： 姓 名： 性 别： 年 龄： 学 校： 老师或家长姓名： 电 话： 地 址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的 情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿 的观察填写。请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：请家长简述
3、儿童在学习和情绪方面的困难和问题：1. 2. 3.4. 5. 6. 请与早教顾问做客观沟通 儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出（一）前庭平衡和大脑双侧分化：（一）前庭平衡和大脑双侧分化： 没很偶常总 有少尔常是 1 儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。 2 儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。 3 在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。 4 手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 5 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 6 大动作笨拙，容易跌倒，
4、并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。 7 语言表达不够清晰，组合句子或编组故事困难。 8 看卡片、图画书、阅读时眼睛会累，却可以长时间看电视、电脑。 9 俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状） 。 10喜欢听故事，不喜欢看卡片、图画书、阅读，听的容易记住，看的却容易忘记。 （二）脑神经生理抑制困难：（二）脑神经生理抑制困难：11喜欢独处、沉默寡言、朋友少，不喜欢出去玩，在家里找事做。 12注意力分散，不专心，小动作多，学习、上课时喜欢左顾右盼。 13偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。 14害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不
5、出话。 15看电视、电影时很容易激动，高兴得又叫又跳，不敢看恐怖片。 16严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。 17换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 18别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。 19喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子。 20睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。 （三）触觉防御过多及反应不足：（三）触觉防御过多及反应不足：21脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。 22到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。 23轻微病后或因小事多次向人表示不
6、想去早教中心、幼儿园、学校，对其产生恐惧。 24常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。 25不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。 26成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。 27游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。 28到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。 29常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也常喜欢穿毛线衫或夹克。 30爱谈天或无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。 31对某些布料很敏感，不喜欢那类布料所做的衣服。 32对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。 33对无所谓的瘀伤，小肿块，
7、小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。 34顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。 （四）发育期运用障碍：（四）发育期运用障碍：此项三岁以下（不包含三岁整）不用测此项三岁以下（不包含三岁整）不用测35三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。 36三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。 37四、五岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具。 38五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。 39穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作向来非常慢，或做不来。 40上小学后尚不会自己洗澡，单脚跳、跳绳等做的不好。 41上小学后对拿笔写字、剪贴作业、着颜色等做的不好或非常慢。
8、 42吃饭时，经常弄的到处都是饭粒或菜，对于收拾书桌、书包、玩具等很困难。 43做手工、家务时动作很笨拙，使用工具时抓握动作很不顺手。 44在日常生活、游戏中，动作迟缓、不积极、没效率。 45经常弄翻碗盘、弄洒牛奶等，需家长特别保护。 （五）视觉空间和形态感觉：（五）视觉空间和形态感觉：46玩积木、拼图、塑胶拼搭等摞高、接长、拼装的游戏时，动作很缓慢。 47外出时，经常到达不了、很难到达目的地，很容易迷失方向。 48用蜡笔着色、铅笔写字时，手的动作不灵活，常超出轮廓、方格之外。 49玩找同类、找不同的游戏时速度很慢，对图样的异同辨别有困难。 50视觉对焦能力不强，如玩迷宫、贪吃蛇、俄罗斯方块等
9、游戏时，不能顺利完成。 （六）本体觉（重力不安全症）：（六）本体觉（重力不安全症）：51走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。 52过马路时格外小心、犹豫不决，即使是不高的地方也不敢向下看、走动。 53被抱起举高时，表现出不安，很焦虑的想要着地。 54不敢从高处往低处跳，从高处跌落时，表现出非常紧张。 55不喜欢进行翻筋斗、打滚等把头脚倒置的游戏活动。 56不喜欢摩天轮、过山车等移动性的游乐设施，会感到害怕、不安。 57走不平的地面、上下车、车厢里走动，表现出动作缓慢。 58上下楼梯、攀爬时，紧紧的抓住栏杆，很担心会摔倒。 59旋转时，很容易失去平衡；车行进中，转弯太快也会吓坏自己。 60不喜欢在高出的地面上走，总会抱怨、心中感到紧张。 （七）生活压力情绪反应：此（七）生活压力情绪反应：此项项五岁以下（不包含五岁整）不用测五岁以下（不包含五岁整）不用测61成绩跌落，神态恍惚，读书很容易分心，情绪行为异常。 62脾气不好
