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1、吉林省国际科技合作基地申申 请请 书书基地名称：基地名称： 单位名称：单位名称： 日日 期：期： 吉林省科学技术厅二零一一年八月 制本信息表单位名称归口部门负责人职位 联系人职位 通讯地址邮政编码电话手机E-Mail传真负责人职务专职人员主要职能专职人员主要职能国际科技合作 管理人员专职人员主要职能研发类型基础研究； 应用研究；产业化所属专业 领域学科方向本单位上年合 作研发经费投 入情况本单位基本情 况、科研实力 和从事国际科 技合作能力承担的国家科 技计划项目的 情况 （分行撰写）承担的吉林省 科技计划项目 的情况 （分行撰写）开展国际科技 合作业务领域 及合作对象国际科技合作 工作基础和
2、已 取得的国际科 技合作成果简述在人才引 进方面的主要 工作与国外签署的 主要科技合作 协议 （分行撰写）主要合作 方式 （可多选）01.人员交流；02.信息资料交流；03.技术咨询培训；04.引进技术； 05.引进国外人才；06.分工合作研发；07.建联合研发机构机构名称（中文）国别机构名称（中文）国别机构名称（中文）国别机构名称（中文）国别机构名称（中文）国别国外主要 合作伙伴机构名称（中文）国别国外合作伙伴 的技术特点和 优势国外合作伙伴 的投入 （限 100 字）简述国际科技 合作基地建设 的目标与管理 方式简述在本领域 和地区在国际 科技合作方面 的示范作用基地建设承担单位意见单位负责人（签章） （单位公章）年 月 日
