头部肿瘤的影像诊断方法

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1、第 1 章 颅内肿瘤颅内肿瘤包括原发性和继发性肿瘤两大类。前者来自颅内各种组织结构；后者则为身体其它部位的肿瘤 转移而来，或直接侵入。颅内肿瘤约占全身肿瘤的 2%，可发生于任何年龄，按我国年龄调整死亡率为 1.74/10 万。肿瘤的好发部位及病理性质与发病年龄有一定的关系，部分肿瘤的发生也似与性别有关。颅 内肿瘤的发病原因尚不十分清楚，尽管有各种各样的学说，但每一种学说仅能解释某些肿瘤。 中枢神经系统肿瘤分类很多，目前国际上普遍采用的是 1993 年世界卫生组织的分类方法。这一分类方法 的前提是每种类型的肿瘤都来自一种特定细胞的异常生长。肿瘤的生物学行为与相应的细胞类型相对应， 新的分类方法可

2、以指导治疗和预测预后。同时，WHO 的分类法对每一种肿瘤提供了分级系统，每一种命名 的肿瘤都有单一的明确的级别。主要的分类包括神经上皮性肿瘤、颅神经和脊神经的肿瘤、脑膜的肿瘤、 造血细胞肿瘤、生殖细胞肿瘤、囊肿和类肿瘤病变、垂体前叶肿瘤、肿瘤的局部扩散、转移瘤沈天真 (1997)，Kleihues P(1993)。 颅内肿瘤的影像学检查方法包括线平片、体层摄影、血管造影、CT 和 MR 等。CT、MR 因有较高的密度 分辨力和空间分辨力，可直接、清楚地显示肿瘤的部位、轮廓和内部结构，与其它方法相比，其检查费 用适中，因此已成为颅内肿瘤的主要检查方法之一。与 CT 相比，MR 对大多数颅内肿瘤的

3、显示更加敏感， 而且具有多矢冠轴平面成像的特点，为手术方案和放疗计划的拟定、立体针吸活检的入路选择提供了更 多的信息。但是，CT 在显示肿瘤的钙化和骨质的改变等方面比 MR 更有优越性。在大多数情况下，MR 与 CT 的结合应用对肿瘤的正确诊断是必要的王忠诚(1998)，Osborn(1993)。MR 的检查序列很多，很难确 定一个标准的脉冲序列。序列选择的一个重要原则是在较少的时间内获得较多的诊断信息。日常工作常 用的序列有自旋回波(SE)、快速自旋回波(FSE)、梯度回波(GRE)、快速采集梯度回波(RAGE)。除了常规 的扫描技术之外，近年来磁共振灌注成像、扩散成像、质子波谱分析等一些新

4、技术也被用于脑肿瘤的诊 断中，但是这些技术确切的临床应用价值还有待进一步研究Grossman(1995). 颅内肿瘤的部位与肿瘤的类型有一定关系，所以确定肿瘤的部位对能否做出正确的 CT、MR 诊断相当重要。 肿瘤的定位包括脑内和脑外、幕上和幕下、脑室内和脑室外等。仔细分析 CT、MR 平扫和增强扫描片，并 结合轴位和冠状位检查，多可准确判断肿瘤的位置。肿瘤位于脑实质内者称为脑内病变，反之则称为脑 外病变。某些肿瘤，特别是恶性肿瘤或以浸润性生长为特点的肿瘤常同时侵犯脑内、外。如胶质肉瘤、 脑膜肉瘤和鼻咽癌等。脑的表面为软脑膜、蛛网膜和硬脑膜所包绕，所以当肿瘤位于脑外时，肿瘤与脑 实质之间有脑膜

5、相隔，故 CT、MR 影像上见肿瘤境界清楚、锐利。脑外肿瘤引起骨改变明显多于脑内肿瘤。 此外，仔细观察蛛网膜下腔或脑池的变化亦有助于部位的区别。肿瘤邻近蛛网膜下腔或脑池增宽常提示 为脑外病变。脑室内最常见的肿瘤为室管膜瘤，胶样囊肿和脉络丛乳头状瘤亦仅见于脑室内，故确定肿 瘤的位置常有助于诊断。当肿瘤较小并完全位于脑室内时，定位诊断多不成问题；但当肿瘤较大时，则 在 CT 图像上很难确定其原发部位。一般讲，当肿瘤较大并同时骑跨脑室内、外时，肿瘤邻近脑室呈“杯 口”状扩张多提示为脑室内病变高培毅(1994)。 颅内肿瘤的 CT、MR 定性诊断主要依据肿瘤的发生部位、患者的发病年龄、肿瘤的发生率、临

6、床表现以及 断面影像特征进行综合分析。一般统计，颅内肿瘤 CT、MR 诊断术前、术后符合率在 80-90%以上。由于不 同类型的肿瘤可有相同的表现，同类型的肿瘤有不同的表现，有时 CT、MR 定性诊断也十分困难。此时， 部位、年龄及发生率这些统计学资料则十分重要。由于电镜技术的应用越来越广泛，颅内肿瘤的分类、 分级也越来越细，单凭 CT、MR 影像学特征很难做到组织学分型的水平。颅内肿瘤，特别是胶质瘤，如果 在手术中多点取材做病理学检查，往往是混合型或低级、高级混合存在。CT、MR 定性诊断达到例如胶质 瘤或胶质母细胞瘤这一级就足以了高培毅(1994)。 增强扫描进行 CT、MR 增强扫描是颅

7、内肿瘤十分重要的检查方法。肿瘤强化的程度和形态在一定程度上反 映其内部结构和良、恶性程度，有助于定性诊断。例如，低级星形细胞瘤在增强扫描一般无造影剂强化， 而间变性星形细胞瘤多为边缘的环形或不完整的环形强化，胶质母细胞瘤则表现为“花环”样强化。血 管母细胞瘤由于属血管性肿瘤，其瘤结节强化十分明显，而囊性星形细胞瘤的壁结节强化程度则明显不 如前者。在分析 CT、MR 强化图像时，一定要考虑到造影剂用量、浓度、注药速度以及注药与扫描之间时 间间隔的影响，以免做出错误诊断。观察 Willi 氏环显影的好坏可作为判定强化效果好坏的标准高培毅(1994)，高培毅 1999。第 1 节神经上皮性肿瘤 11

8、 星形细胞瘤 一、概述 星形细胞瘤（astrocytoma）是颅内最常见的肿瘤之一，起自星形细胞，约占颅内肿瘤的 12-17%。星形细 胞瘤可发生在任何年龄组及脑内任何部位，但成年人多发生在大脑半球，儿童则以小脑半球最为多见。 二、肿瘤病理和生物学行为 星形细胞瘤主要位于白质内，多呈浸润性生长，不具有包膜，与正常脑组织分界不清。肿瘤多数不局限 于一个脑叶，向外生长可以侵及脑皮层；向内生长则可破坏深部重要的结构，甚至经胼胝体越过中线侵 犯对侧大脑半球。部分星形细胞瘤可囊性变，并以小脑半球最多见。囊性变可有“囊在瘤内”和“瘤在 囊内”两种类型。星形细胞瘤的组织学分型包括纤维型、原浆型、肥胖细胞型和

9、毛细胞型等。肿瘤内血 管为毛细血管、数量不多，可见钙化，肿瘤细胞分布稀疏。 三、临床表现 星形细胞瘤生长较缓慢，病程较长。多数病例自出现症状到就诊的平均时间为 2 年，有个别病例甚至可 以长达 10 年。临床症状包括一般症状和局部症状，前者主要为颅内压增高，后者则取决于肿瘤的部位以 及肿瘤的病理类型和其生物学特性。大脑半球星形细胞瘤约有 60%发生癫痫。大约 30%的病例以癫痫为首 发症状或主要症状。大脑半球的星形细胞瘤多数先出现由于肿瘤直接破坏所造成的定位体征和症状，随 后出现颅内压增高症状；小脑半球肿瘤则相反，常常首先出现颅内压增高症状和体征，如头痛、呕吐、 视神经乳头水肿、视力视野改变和

10、头颅扩大（儿童期）等。 四、影像学表现 1. CT 表现 浸润性生长的星形细胞瘤 CT 平扫表现为低密度区，其 CT 值多为 20Hu 左右(图 1-1)，肿瘤 与周围水肿不易区分。病变的边缘多不规整，占位效应和病变范围大小有关。肿瘤体积越大，其占位效 应越明显。此类肿瘤分化较好，内部的血管结构亦较完整，故增强扫描一般无强化。大约 15%的星形细胞 瘤内可见斑点状钙化灶。 囊性星形细胞瘤平扫时为境界清楚的囊性低密度影，肿瘤的实性部分或壁结节为类似于脑实质的等密度 影。常见瘤旁水肿，占位征象较明显。增强扫描可见肿瘤实性部分中度强化。小脑半球囊性星形细胞瘤 需与血管母细胞瘤相鉴别。前者发病年龄较小

11、，瘤结节呈中度强化；后者则发病年龄高于前者，瘤结节 强化十分明显。 2. MR 表现 MR 检查见肿瘤呈长 T1 和长 T2 信号表现，即在 T1 加权像上为低信号强度，在 T2 加权像上 为高信号强度。肿瘤信号的均匀程度视其内部结构而定，可均匀或不均匀。增强扫描，浸润性生长的星 形细胞瘤一般无强化或仅有轻微的斑点样强化；囊性星形细胞瘤则可见肿瘤实性部分明显强化(图 1-2， 图 1-3)。 五、鉴别诊断 1脑梗死 星形细胞瘤常可同时累及一个或两个脑叶；其 CT、MR 表现有时与脑梗死表现相似。鉴别要 点为脑梗死的低密度影均位于脑动脉分布区内，一般不会跨跃颈内动脉系统和椎基底动脉系统分布区；

12、其次，脑梗死多为楔形改变，而星形细胞瘤则形态不规整。临床病史和 CT、MR 复查亦有助于鉴别。 2急性脑病 小儿急性脑病(acute encephalopathy)可表现为双侧丘脑肿大，其形态和信号强度类似低 级星形细胞瘤，增强扫描无变化。急性脑病经抗病毒治疗后双侧丘脑肿大可逐渐恢复正常。二者鉴别点 在于急性脑病引起双侧丘脑肿大的边缘模糊，脑积水较轻；而胶质瘤边缘相对清楚，脑积水明显。12 间变性星形细胞瘤 一、概述 间变性星形细胞瘤（anaplastic astrocytoma）属低度恶性，约占星形细胞肿瘤的 35%左右，在颅内肿瘤 中仅占 6%。此类肿瘤可发生在任何年龄，但以中青年最多见

13、。二、肿瘤病理和生物学行为 间变性星形细胞瘤为星形细胞瘤的恶性变类型，细胞生长活跃，出血和坏死较少见。肿瘤的深部较浅部 易发生间变。间变区胶质纤维减少，血管增多、壁增厚以及内皮细胞增生。间变区可单发，但常为多中 心性向四周浸润扩大，也可沿血管周围间隙向外发展融合。 三、临床表现 间变性星形细胞瘤临床表现与星形细胞瘤相似。由于肿瘤的不断生长和瘤旁水肿的不断加重使颅内压增 高症状比较明显，患者常常出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿等症状和体征，晚期则出现精神障碍和生 命体征的改变。 四、影像学表现 1. CT 表现 平扫见肿瘤多表现为不规则形低密度区，密度尚均匀，邻近的脑室、脑池或脑沟可见受压变 形，

14、病变的边缘多欠清晰。增强扫描可见环形或非完整的环形强化影，环壁厚度均匀。偶见高密度钙化 影。 2. MR 表现 MR 检查见肿瘤呈长 T1 和长 T2 信号，肿瘤内部信号多不均匀，偶有小灶性囊变或坏死。肿 瘤周围可见中度的水肿，邻近的脑室常常受压变形。增强扫描可见肿瘤呈完整或不完整的环形强化。间 变性星形细胞瘤强化的壁一般较薄，厚度也较均匀。 五、鉴别诊断 脑脓肿：脑脓肿有时可有上述 CT 或 MR 表现，但与间变性星形细胞瘤相比，其壁更薄和均匀，灶旁水肿 亦更明显。1.3 胶质母细胞瘤 一、概述 胶质母细胞瘤（glioblastoma）又称多形胶质母细胞瘤，多发生于幕上，占颅内肿瘤的 10-

15、15%。此肿瘤 以中、老年人多见，男性明显多于女性，男女之比为 2-3:1。胶质母细胞瘤位于皮层下，小脑胶质母细胞 瘤罕见。 二、肿瘤病理和生物学行为 胶质母细胞瘤由于瘤细胞高度间变和不成熟性，加上血管新生赶不上肿瘤迅速生长的需要，以及血管反 应、血栓反应和血栓形成等原因，所以常有广泛退变和出血、坏死。胶质母细胞瘤常呈浸润性生长，常 侵犯几个脑叶。肿瘤侵犯深部结构，常常沿胼胝体向对侧额叶侵犯。 三、临床表现 胶质母细胞瘤为高度恶性的肿瘤，生长快，病程短，自出现症状到就诊时间多数在 3 个月内。个别病例 病程较长，这可能与肿瘤早期为良性，以后转化为恶性有关。由于肿瘤旁水肿较重，患者颅内压增高症

16、状更为明显，几乎全部病例都有头痛、呕吐和视神经乳头水肿等。当肿瘤侵犯运动或感觉区后可出现偏 瘫、偏身感觉障碍以及运动性或感觉性失语等。胶质母细胞瘤患者癫痫发生率明显低于星形细胞瘤和少 枝胶质瘤。 四、影像学表现 1CT 表现 平扫多表现为混杂密度影，肿瘤内部常见囊变、坏死的低密度区，亦可见 斑块状高密度出 血灶。肿瘤边缘模糊不清，瘤旁水肿明显，占位征象多比较严重。增强扫描一般呈不规则花环样强化， 环壁厚薄不均。 2MR 表现 平扫时，胶质母细胞瘤表现为信号不均匀、形态不规整、边缘欠清楚的长 T1 和长 T2 异常信 号影。瘤旁水肿一般比较重，邻近脑室可见明显的受压变形以及移位。肿瘤内灶性坏死和出血比较常见。 增强扫描肿瘤多呈不规则花环样强化(图 1-4，图 1-5)。 五、鉴别诊断 转移瘤：胶质母细胞瘤的 CT、MR 表现与单发巨大的转移瘤表现相似，二者在 CT 和 MR 影像上不易区分。 前者病程较长，因此可引起蝶鞍扩大，鞍背变薄等颅内压增高的征象；后者由于发病急，故无长期高颅 压所致的骨改变。1.4 少枝胶质瘤 一、概