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1、附件 1：北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书甲方甲方： 区 中心 站乙方乙方（家庭成员代表）： 家庭电话： 住址： 家庭健康档案号： 甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家 庭医生式服务团队。 团队成员： 健康通（手机）： 固定电话：甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协 议，接受以下条款的约定： 一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本 公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个 性化服务：乙方: 服务项目：（写序号） 成员 1: 服务项目：（写序号） 成员 2: 服务项目：（写序号） . 服务项目服务项目 签约居民可在享受
2、北京市社区卫生服务中心（站） 服务管理规范所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的 基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为 主要形式的 5 类个性化的服务和优惠措施： 1、个人健康评估及规划。每年对签约家庭进行 1 次家 庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。 2、 “健康信息早知道” 。及时将健教材料发放到签约居 民，每年不少于 1 份；及时将健康大课堂和健康教育讲座 等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知 签约居民，每年不少于 1 次。 3、 “分类服务我主动”-根据居民健康状况和需求， 重点是老年人、慢性病人，提供主动健康咨询和分类指导 服务，每年不少
3、于 4 次。 4、 “贴心服务我上门”-对空巢、行动不便并有需求 的老年人提供上门健康咨询和指导服务。 5、 “慢病用药可优惠”对于医疗保险社区目录新增 用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的 29 种药品， 取消个人先行负担的 10%费用。 二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自 己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证 沟通畅通，积极配合甲方的服务。 三、以上 5 类服务为基本服务项目，不收取费用。协 议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项 目，则按照有关文件标准执行。本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签 字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方 需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。甲方（盖章）： 乙方：年 月 日 年 月 日 解约时间： 解约原因： 甲方确认： 乙方确认：
