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1、At h e s i ss u b m i t t e dt oZ h e n gz h o uU n i v e r s i t yF o rt h ed e g r e eo fM a s t e rT h ec l i n i c a lo b s e r v a t i o no nt h e r a p e u t i ce f f i c a c yo fd i f f e r e n ta p p r o a c h e sf o rt r e a t i n gf u n g a lb a l lm a x i l l a r ys i n u s i t i sB yY a
2、n y a nW e iS u p e r v i s o r ：P r o f Y u l i nZ h a oD e p a r t m e n to fo t o l a r y n g o l o g yH e a da n dN e c kS u r g e r yT h eF i r s tA f f i l i a t e dH o s p i t a lo fZ h e n g z h o uU n i v e r s i t yA p r i l ，2 0 1 2原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究所取得的成果。除文中己经注明引用的内容
3、外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人承担。学位论文作者：蕊抬孝钐同期：砂缈坼西学位论文使用授权声明本人在导师指导下完成的论文及相关的职务作品，知识产权归属郑州大学。根据郑州大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅：本人授权郑州大学可以将本学位论文的全部或部分编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或者其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。本人离校后发表、使用学位论文或与该学位论文直接相关的学术论文或成果时，第
4、一署名单位仍然为郑州大学。保密论文在解密后应遵守此规定。学位论文作者：巍耗革：! 移同期：矽彪甲以L摘要不同径路治疗真菌球型上颌窦炎临床观察研究生魏艳艳导师赵玉林郑州大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科河南郑州4 5 0 0 5 2摘要目的和背景非侵袭性真菌性鼻鼻窦炎( n o n i n v a s i v ef u n g a lr h i n o s i n u s i t i s ，N I F R S ) 属于非特异性真菌感染，多为单窦发病，易侵犯上颌窦，最常见类型为真菌球型上颌窦炎。N I F R S 发病原因分为：抗生素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物，放疗等的广泛应用；鼻腔解剖结构变异及窦口
5、鼻道复合体的阻塞，如：鼻中隔偏曲、泡状中甲、潴留囊肿、鼻腔狭窄、上颌窦窦口息肉等；慢性消耗性疾病和自身免疫缺陷性疾病，如：血管炎、糖尿病等；免疫缺陷性疾病，如：感染艾滋病等；环境因素。真菌球型上颌窦炎的特征为：( 1 ) 鼻内镜下查病窦腔见淡绿色或暗褐色干酪样物；( 2 ) 鼻窦C T 示上颌窦内高密度软组织影似毛玻璃状，其中散在高密度钙化斑影；( 3 ) 组织病理学检查及真菌检测为干酪样或泥土样物内见大量真菌菌丝聚集缠绕成团，主要是曲霉菌和烟曲菌，但真菌未侵犯病窦黏膜。真菌球型上颌窦炎的治疗原则是彻底清除窦腔内真菌团块，解除窦口鼻道复合体处的解剖结构异常和阻塞，提高窦口通气引流，消除真菌赖以
6、生存的低氧低酸厌氧性环境。术后定期鼻窦冲洗及内镜检查。手术术式包括鼻内镜下单径路术和联合径路术，鼻内镜下单径路手术包括：中鼻道丌窗，下鼻道开窗，纱条辅助下的中鼻道丌窗等。联合径路术包括：内镜下中鼻道开窗术联合尖牙窝小视窗径路，内镜下中鼻道丌窗联合下鼻道开窗径路等。本文通过对鼻内镜下中鼻道开窗术和内镜下中鼻道丌窗联合尖牙窝小视窗双径路术术后疗效差异进行统计学分析，探讨真菌球型上颌窦炎手术方式的选摘要择。方法1 临床资料：搜集郑州大学第一附属医院耳鼻咽喉科2 0 0 8 年1 月“ - - 2 0 1 0年8 月中5 0 例确诊为真菌球型上颌窦炎的患者资料，随访时间为1 2 年，平均1 5 年。所
7、有患者病例随访资料完整。2 手术方式及疗效评定：5 0 例患者中2 5 例采用内镜下中鼻道丌窗联合尖牙窝小视窗双径路术( 治疗组) ，另2 5 例采用单纯鼻内镜下中鼻道开窗术( 对照组) 。术后平均随访1 5 年，定期鼻内镜检查及鼻窦冲洗。疗效评定标准按照1 9 9 7年海口标准执行。3 病原学检测：5 0 例患者术后均行上颌窦窦腔分泌物的真菌检测，将真菌进行分类。病窦内容物及黏膜行H E 染色检测。4 统计学分析：采用S P S S l 7 0 软件包进行秩和检验，检验水准c 【= 0 0 5 。参士甲二日木真菌及H E 染色检测：鼻腔鼻窦分泌物真菌检测率为7 8 ，其中曲霉菌2 8例( 5
8、 6 ) ，毛霉菌3 例( 6 ) ，青霉菌1 例( 2 ) ，其他霉菌7 例( 1 4 ) 。H E染色结果：鼻窦粘膜炎性水肿，黏膜及分泌物中大量嗜酸性粒细胞浸润，未见真菌侵犯黏膜。于酪样物中可见大量真菌菌丝聚集并缠绕成团。术后疾病转归：治疗组治愈2 2 例( 8 8 ) ，好转2 例( 8 ) ，无效复发l 例( 4 ) ，有效率9 6 ；对照组治愈1 6 例( 6 4 ) ，好转3 例( 1 2 ) ，无效复发6例( 2 4 ) ，有效率7 6 。两组进行统计学分析，Z 2 = 4 2 6 8 ，p 0 0 5 ) ，这一结果表明治疗组与对照组患者病情程度相差不大，排出了因病情程度的差异
9、性导致术后疗效评估的不准确性。表65 0 例患者术中内镜r 卜窦黏膜分度情况评估3 2 两组术前术后症状评分评估5 0 例患者中术前症状最严重的患者得分为9 分，术后症状最严重患者得分为7 分。因此将得分情况分为三组：o 3 分，4 7 分，8 1 2 分。分别记录三组人数，将治疗组与对照组患者得分分别进行术d i 术后的配对资料t 检验。治疗组术前术后的症状评分结果见表8 ，对照组术前术后症状评分结果见表9 。两组术前术后的统计学结果表明术f j i f 术后症状差异有统计学意义。治疗组t = 2 0 2 3 2 ，正O 0 5 ，对照组t = 1 4 4 5 ，p 0 0 5 ) ，提示两
10、组之间在术前病症的轻重上无差异。真菌球型上颌窦炎保守治疗是无效的，我们对对照组和治疗组患者术前术后症状评分，两组术前术后的统计学结果表明术前术后症状差异有统计学意义。治疗组t = - 2 0 2 3 2 , p 0 0 5 ，对照组t = 1 4 4 5 ，p O 0 5 。因此无论是单纯鼻内镜下中鼻道丌窗术还是联合尖牙窝小切口双径路手术治疗都能从根本上解决患者的不适症状。真菌性鼻鼻窦炎的治疗原则是彻底清除真菌团块、病窦黏膜和骨质，建立良好的鼻道通气引流通道【2 4 】。与以往单纯的柯陆式手术相比，鼻内镜下治疗该病具有微创，手术视野清晰，不同角度的内镜可以放大视野，在可视的范围内清除病变组织，
11、不改变鼻腔鼻窦引流的解剖结构，术后恢复快，但上颌窦呈锥体形，若仅从上颌窦自然开口处单一径路清除病变，可能会遗留一些鼻内镜无法视窥或手术器械无法达到的“死角”，尤其病变粘膜或真菌碎片残留泪前隐窝、1 2讨论上颌窦窦腔内上、下角或术中出血影响手术视野等使病变清除不彻底引起术后的复发【2 5 1 。单纯鼻内镜中鼻道开窗术联合尖牙窝小切口双径路手术可作为传统的上颌窦根治术的改良微创化术式，上颌窦根治术的适应症同时也是鼻内镜联合尖牙窝小视窗双径路手术的适应症f 2 6 】。从不同方向明视下手术，充分暴露上颌窦，彻底清除了病变上颌窦腔内的真菌团块及病变黏膜和骨质，并可将粘稠的分泌物彻底清除，克服了经自然口
12、不能明视下施术的不足。并且小视窗处创伤小，术后无需缝合，反应轻微。术后仅1 例复发系未及时复查鼻内镜下换药有关。本研究表明，手术是治疗真菌性鼻鼻窦炎的首选，一旦术前常规鼻窦C T 提示上颌窦前内侧角存在密度不均的密度增高影时，才考虑双径路手术。临床处理应当具体情况具体分析，对于经鼻内扩大自然口困难者，应加用下鼻道歼窗帮助检查和清理上颌窦病变，对于下鼻道狭窄不利开窗者，可加用唇龈沟小切口、尖牙窝小开窗以利彻底检查和清除病变，这样不会给患者带来面部麻木等痛苦。单径路鼻内镜手术治疗真菌性上颌窦炎，只要彻底清除窦口复合体区病变，足够扩大骨性上颌窦自然口，术中彻底去除病变，冲洗术腔，同样可达到治愈目的，
13、在尽可能保留窦腔粘膜的基础上改善鼻道窦口引流，加上术后定期复查，冲洗窦腔，鼻内镜下换药，彻底清除病变，提高治愈率，疗效确切。1 3结论结论1 、真菌球型上颌窦炎最常见致病菌为曲霉菌，且真菌球仅存在于病窦窦腔内，病窦黏膜未见真菌侵犯。2 、真菌球型上颌窦炎患者治疗原则是手术彻底清除霉菌团块。对于经鼻内扩大自然口困难者可加用唇龈沟小切口、尖牙窝小开窗以利彻底检查和清除病变，这样不会给患者带来面部麻木等痛苦。单径路鼻内镜手术治疗真菌性上颌窦炎，只要彻底清除窦口复合体区病变，足够扩大骨性上颌窦自然E l ，术中彻底去除病变，冲洗术腔，同样可达到治愈目的。附图图l图2附图图3图1 ，2 ，3 ：患者女性
14、，主诉“右侧面颊部肿胀伴涕中带血3 年”，右侧上颌窦寞腔充满软 组织影伴钙化斑。( 冠位+ 轴+ 欠)图4图4 术中清理病窦内容物，见大量泥土样物。1 6附图图5图6图5 ，6 为真菌球型上颌窦炎病理切片( H E 染色2 0 0 ) 镜下见大量真菌菌丝聚集缠绕成团。1 7附图图7图7 ：真菌球型上颌窦炎患者行鼻内镜中鼻道开窗术联合尖牙窝小切口双径路术后3 月鼻内 镜检查图片。1 8图5图6图5 ，6 为真菌球型上颌窦炎病理切片( H E 染色2 0 0 ) 镜下见人量真菌菌丝聚集缠绕成团。1 7附图图7图7 ：真菌球型上颌窦炎患者行鼻内镜中鼻道开窗术联合尖牙窝小切口双径路术后3 月鼻内镜检奄
15、图片。参考文献【1 】1【2 】【3 】【8 】【9 】【1 0 】参考文献D E S H A Z O R D F u n g a l s i n u s i t i s J A mJM e dS c i ，1 9 9 8 ，3 1 6 ( 1 ) ：3 9 - “ 4 5 刘英，赵春丽等真菌球性上颌窦炎术后黏膜恢复的观察【J 】山东人学眼耳鼻喉学报，2 0 0 7 ，2 1 ( 1 ) ：6 1 - 6 4 M u r t o n i e m iT ，H i r v o n e nM R ，N e v a l a i n e nA T h er e l a t i o nb e t w e
16、e n g r o w t ho ff o u rm i c r o b e s0 1 1s i xd i f f e r e n tp l a s t e r b o a r d sa n db i o l o g i c a l a c t i v i t yo f s p o r e s J I n d o o r A i r ，2 0 0 3 ；1 3 ( 1 ) ：6 5 7 3 B e e k - M a n n a g e t t a J ，N e e e k D R a d i o l o gi e f i n d i n g s i n a s P e r g i l l o s i s o f t h e m a x i l l a r ys i n u s O r a l S u r gO r a l M e d O r a l P a t h o l O r a l R a d i o l E
