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1、上海市城镇职工基本医疗保险上海市城镇职工基本医疗保险政策问答政策问答1、哪些人群应参加本市城镇职工基本医疗保险本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、国家和本市规定的中央及外省市在沪单位及其职工均应参加职工基本医疗保险。上述职工包括：1、在职职工、退休人员和按有关规定按月领取生活费的退职人员；2、受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人，荣军院的革命伤残军人；3、退休后由民政部门发放退休金的人员；在军队工作但是没有军籍的退休人员，军队退休回沪安置人员。用人单位中的职工不包括：1、征地养老人员；2、精简回乡人员；3、外籍人员；4、港、澳、台人员。2、用人单位如何为职工办理
2、医疗保险登记手续用人单位应向所属社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续，其中：新设立的用人单位应在设立之日起 30 日内办理基本医疗保险登记手续；用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，当自有关情况发生之日起 30 日内，到原办理登记机构办理注销或变更登记手续。3、医疗保险缴费基数怎样计算，缴费比例是多少在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资高于上一年度本市在职职工月平均工资 300%的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资 60%的，以上一年度本市在职职工月平均工资的 60%为缴费基数。在职职工个人应当按其缴费基数 2%的比例缴
3、纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。用人单位应当按其缴费基数 10%的比例缴纳基本医疗保险费，并按其缴费基数 2%的比例缴纳地方附加医疗保险费。4、医疗保险基金由哪几部分构成医疗保险基金由基本医疗保险基金和地方附加医疗保险基金构成。其中基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。5、统筹基金支付哪些医疗费用用人单位缴纳的基本医疗保险费中，除按规定计入个人医疗帐户外的部分，构成基本医疗保险统筹基金。统筹基金可以支付符合基本医疗保险规定的下列医疗费用：1、职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的部分医疗费用；2、职工在门诊进行重症尿毒症
4、透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗所发生的部分医疗费用；3、职工家庭病床所发生的部分医疗费用。6、地方附加医疗保险基金支付哪些医疗费用用人单位缴纳的地方附加医疗保险费，构成地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）。附加基金用于支付符合基本医疗保险规定的医疗费用：1、在一个医疗保险年度内，职工住院、急诊观察室留院观察以及门诊大病或者家庭病床医疗，超过统筹基金最高支付限额部分的医疗费用。2、在一个医疗保险年度内，个人医疗帐户资金用完后，个人自负到规定的额度后，职工门诊急诊（由统筹基金支付的门诊大病除外）就医发生的医疗费用。7、个人医疗帐户资金按什么标准计入个人医疗帐户资金以参保人员的年龄、在职和退休
5、的不同情况作为划分标准，按照医疗保险年度计入，本市实行的医疗保险年度为每年 4月 1 日至第二年的 3 月 31 日。在职职工个人缴费全部计入本人的个人医疗帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按照职工年龄段，以上年本市职工年平均工资的一定比例计入个人医疗帐户，具体是：34 周岁以下的计入 0.5%；35 周岁至44 周岁的计入 1%；45 周岁至退休的计入 1.5%。退休人员以上年本市职工年平均工资的一定比例计入个人医疗帐户，具体是：退休至 74 周岁以下的计入 4%；75 周岁以上的计入 4.5%。在职职工和退休人员随着年龄的增长，凡到达下一年龄段，其个人帐户的计入比例就进入下一档次。在一个医
6、疗保险年度起始时已参加医疗保险的职工，其个人医疗帐户计入一年的资金；在年度中参加的，其个人医疗帐户按实际参加之月至所在医疗保险年度末的实际月数，计算并计入资金。每一医疗保险年度计入在职职工的个人医疗帐户资金，可根据上一医疗保险年度职工缴费基数的变更情况进行清算，少计入的予以补足，多计入的予以扣除。在职职工在同一医疗保险年度内退休时，因退休而应增加计入的资金，在下一医疗保险年度计入资金时计入其个人医疗帐户的历年结余资金部分。8、个人医疗帐户预计入的资金如何计算1、个人医疗帐户资金的组成在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入在职职工个
7、人医疗帐户：（1）34 岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的 0.5；（2）35 岁至 44 岁的，按上一年度本市职工年平均工资的 1；（3）45 岁至退休的，按上一年度本市职工年平均工资的 1.5；用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入退休人员个人医疗帐户：（1）退休至 74 岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的 4；（2）75 岁以上的，按上一年度本市职工年平均工资的 4.5；2、个人医疗帐户资金的计入（1）职工在医保年度起始前已参加医疗保险的，其个人医疗帐户计入一年的资金；在医保年度中参加的，其个人医疗帐户按实际参加之月至所在医保年度末的实际月数，计算并计入资金。（2）用
8、人单位和职工补缴以前医保年度欠缴的医疗保险费后，职工个人医疗帐户应当按照医疗保险办法的有关规定补计资金，且补计资金计入个人医疗帐户历年结余资金部分。（3）每一医保年度计入在职职工的个人医疗帐户资金，可根据上一医保年度职工缴费基数的变更情况进行清算，少计入的予以补足，多计入的予以扣除。9、个人医疗帐户资金计入时的年龄标准、退休标准如何界定 年龄标准：以职工当年 1 月 1 日时的实足年龄，为其个人医疗帐户资金计入的年龄标准。退休标准：发放养老金之月为退休人员个人帐户资金计入的退休标准。10、个人医疗帐户资金可以支付哪些医疗费用 符合基本医疗保险规定的下述医疗费用可由个人医疗帐户资金支付：1、个人
9、医疗帐户当年计入资金的支付范围是：门诊急诊医疗费、急救车中的急救费和在定点零售药店按医疗保险有关规定购买的药品费用。2、个人医疗帐户历年结余资金的支付范围是：除中列的项目外，还可支付住院、急诊观察室统筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上规定个人自付的医疗费；门诊大病、家庭病床医疗中规定个人支付的费用。11、个人医疗帐户资金如何计息 职工的个人医疗帐户年末资金，按照银行同期居民一年期定期储蓄存款利率计息，并计入个人医疗帐户历年结余资金部分。12、什么情况下个人医疗帐户将被注销职工死亡或在职时出国（出境）定居且注销本市户籍的，其个人医疗帐户自上述情况发生之日起注销。个人医疗帐户的注销应当向区县
10、医保办申请，由市医保中心负责办理。个人医疗帐户注销后，由区县医保办对个人医疗帐户剩余资金进行清算，并以现金形式发还。13、职工在外省市医疗机构就医有哪些规定就业地或居住地在外省市的本市职工，经区县医保事务中心确认后，可在当地医疗保险定点医疗机构就医；当地未实施医疗保险的，可以在当地卫生行政部门批准建立的乡卫生院以上的医疗机构就医。本市职工在外省市发生急诊的，可在上述规定的医疗机构急诊就医。14、职工享受医疗保险待遇的条件是什么用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的,职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的,职工不能享受基本医疗保险待遇。应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工,在
11、足额补缴医疗保险费后,职工方可继续享受基本医疗保险待遇（补缴费期间发生的医疗费不补结算）。用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视作缴费年限）累计超过 15 年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。15、医疗保险如何支付退休人员门急诊医疗费 1、 2000 年 12 月 31 日前已办理退休手续的退休人员：先由个人医疗帐户资金支付，帐户资金用完后，在一个医疗保险年度内，个人自负到上一年度本市职工年平均工资的 2后，超过部分的费用，在一级医疗机构就医的，由附加基金支付 90%；在二级医疗机构就医的，由附加基金支付 85%；在三级医疗机构就医的，由附加基金支付 80%；其余部分由职工自负。2、
12、2001 年 1 月 1 日后办理退休手续的退休人员：先由个人医疗帐户资金支付，帐户资金用完后，在一个医疗保险年度内，个人自负到规定的费用额度(称做自负段)后，超过部分的费用，根据退休人员年龄和就诊医院级别由附加基金按一定比例支付，其余部分由个人自负。自负段和共负段的标准见下表： 自负段共负段 年龄段 *职工平资医院等级个人自负附加基金一级15%85%二级20%80%1955.12.31前出生2001.1.1后退休5%三级25%75%一级30%70%二级35%65%1956.1.1-1965.12.31 出生2001.1.1 后退休5%三级40%60%1966.1.1 后出生5%一级45%55
13、%二级50%50%2001.1.1 后退休三级55%45%一级45%55%二级50%50%2001.1.1 工作并在之后退休10%三级55%45%*指上一年度本市职工年平均工资16、医疗保险如何支付在职职工门急诊医疗费1、2000 年 12 月 31 日前参加工作的在职职工：首先从其个人医疗帐户资金中支付，帐户资金用完后，由个人现金支付，在一个医疗保险年度内，个人自负到上一年度本市职工年平均工资的 10后，超过部分由个人和附加基金按一定比例分担。附加基金的支付比例根据职工年龄不同，有所区别：（1）1955 年 12 月 31 日前出生的，支付比例为70；（2）1956 年 1 月 1 日至 1
14、965 年 12 月 31 日出生的，支付比例为 60；（3）1966 年 1 月 1 日后出生的支付比例为 50。2、2001 年 1 月 1 日后新参加工作的在职职工：首先由其个人医疗帐户资金支付，帐户资金用完后由个人自负。17、医疗保险如何支付职工门诊大病费用职工在门诊大病医疗时所发生的医疗费用，在职职工由统筹基金支付85%；退休人员由统筹基金支付 92%。统筹基金支付后的剩余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人现金支付。在统筹基金支付最高限额以上部分的医疗费用，由附加基金支付 80%，职工自负20%。18、医疗保险如何支付职工家庭病床费用 职工家庭病床所发生的医疗费用，由
15、统筹基金支付 80%，其余费用由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人现金支付。在统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用，由附加基金支付 80%，其余部分由职工自负。 19、医疗保险如何支付职工住院或急诊观察室留院观察时的费用 在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用,设起付标准。起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10%。起付标准以下的医疗费用由个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由职工自负；职工在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,累计超过起付标准，且低于统筹基金最高支付限额的部分,由统筹基金支付 85%，其余部分由个人医疗帐户历年
16、结余资金支付,不足部分由职工自负。职工在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的在统筹基金支付最高限额以上部分的医疗费用，由附加基金支付 80%，职工自负 20%。退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用,设起付标准。2000 年 12 月 31 日前退休的,起付标准为上一年度本市职工年平均工资的 5%;2000 年 12 月 31 日前参加工作、2001 年1 月 1 日后退休的,起付标准为上一年度本市职工年平均工资的8%;2001 年 1 月 1 日后参加工作并在以后退休的,起付标准为上一年度本市职工年平均工资的 10%。起付标准以下的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由退休人员自负。退休人员一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,累计超过起付标准的部分,由统筹基金支付 92%,其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由退休人员自负。退休人员在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的在统筹基金支付最高限额以上部分的医疗费用，由附加基金支付 80%，退休人员自负 20
