石家庄市城镇居民医疗保险

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1、石家庄市人力资源和社会保障局石家庄市人力资源和社会保障局关于城镇居民基本医疗保险有关问题的通知关于城镇居民基本医疗保险有关问题的通知石人社字20122 号各县（市）、区人力资源和社会保障局： 为认真做好市级统筹后的城镇居民基本医疗保险工作，根据市政府办公厅石家庄市人民政 府办公厅关于印发石家庄市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案（试行）和石家庄市城镇职 工基本医疗保险实施细则、石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则的通知（石政办发 201155 号）的规定，现将有关问题通知如下： 一、参保登记 （一）参保需要提供的资料 符合参保条件的居民，应按本人身份类别凭相关材料及近期白底免冠彩色 1 寸照片，

2、填报 石家庄市城镇居民医疗保险登记表，按下列要求办理参保登记。 1.学生应凭本人户籍资料、学生证的原件及复印件办理参保登记。 2.当年新生儿应凭本人户籍资料、医学出生证明原件及复印件办理参保登记。 3.非本市城镇常住户籍但常年在本市城镇就学或入托的中、小学生及学龄前儿童、婴幼儿， 应凭父母一方的暂住证、家庭户籍资料及复印件、教育部门出示的学籍证明原件及复印件办 理参保登记。 非本市城镇常住户籍进城务工农村居民，应凭本人暂住证原件及复印件、家庭户籍资料及复 印件、身份证原件及复印件、劳动合同原件及复印件办理参保登记。 4.城镇非从业居民应凭本人户籍资料、身份证原件及复印件办理参保登记。 5.低收

3、入家庭中 60 周岁以上居民及未成年人，在办理参保登记时还应凭居委会出具的低收 入家庭审核资料原件及复印件办理参保登记。 低收入家庭中 60 周岁以上年龄居民及未成年人参保名单应经同级财政审核认可，各级劳动 保障工作站每年应向本辖区居民公示，接受监督。 6.丧失劳动能力的一、二级残疾人，在办理参保登记时还应出示中华人民共和国残疾人证 。 7.享受最低生活保障的参保人员，在办理参保登记时还应出示领取最低生活保障金证件原件 及复印件。 （二）劳动保障工作站、高校根据参保登记获得的信息，按经办机构要求的内容及格式，为 每个参保居民建立档案，并及时向同级经办机构传输或报送有关信息。 （三）各级经办机构

4、根据参保登记的信息，分别编制“石家庄市城镇居民医疗保险费征缴计 划”和“石家庄市城镇居民社会保障卡（医疗保险 IC 卡）、病历本和医疗保险手册制发明 细表”，反馈至劳动保障工作站、高校，作为收缴基本医保费和发放社会保障卡（医疗保险 IC 卡）、病历本、医疗保险手册的依据。 （四）居民就业、户籍迁移出本市、大学生非毕业原因结束高校生活，应办理终止医保关系 和社会保障卡（医疗保险 IC 卡）注销手续；参保人死亡的，医保关系自然终止，本人所缴 纳的医保费，不予返还。劳动保障工作站应严格审核相关证件，于每月 10 日前到经办机构 办理有关手续。 1.居民转变为从业人员，需办理变更医保关系的，应提交下列

5、证件及材料。 （1）就业失业登记证及劳动合同。 （2）社会保障卡（医疗保险 IC 卡）。（3）身份证。 2.居民户籍迁出本市，需办理终止医保关系的，应提交下列证件及材料。 （1）社会保障卡（医疗保险 IC 卡）。 （2）户籍迁移证及复印件。 3.参保人死亡的，直系亲属应在 30 日内办理社会保障卡（医疗保险 IC 卡）注销手续，办理 时应提交下列证件及材料。 （1）社会保障卡（医疗保险 IC 卡）。 （2）死亡证明或火化证明等相关材料。 4.大学生非毕业原因结束高校生活，需办理终止医保关系，应提交下列证件及材料。 （1）社会保障卡（医疗保险 IC 卡）。 （2）退学、肄业及其它证明。 二、基本

6、医疗保险费筹集的有关问题 （一）居民缴纳的基本医保费，市内六区由河北银行代收，各县（市）、矿区根据各自情况 自行确定收费方式。居民应在规定的集中参保登记缴费期内凭社会保障卡（医疗保险 IC 卡） 或居民身份证，按规定到银行营业网点缴费。银行应及时向市医保中心传输居民个人缴费信 息。各县（市）、井陉矿区参照市内六区做法组织居民缴费。 （二）大学生基本医保政府补助资金按照高校隶属关系，由同级财政负责安排，其中国家、 部委属高校由中央财政负责安排，省属高校由中央、省财政负责安排，市属高校由中央、省、 市财政负责安排；中央和省财政补助标准按照我省现行城镇居民基本医疗保险补助标准执行。三、基本医疗保险基

7、金支付 （一）居民一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为 一次住院。一次住院诊治过程跨年度的，按出院结算时间确定医保年度。 （二）急诊抢救病种门诊医疗费的起付标准和支付比例，参照住院费支付办法执行，具体病 种见附件 1石家庄市城镇居民基本医疗保险急诊抢救病种目录。 （三）特殊病种包括门诊放（化）疗的恶性肿瘤（含白血病、脑瘤）、门诊透析的慢性肾功 能不全、门诊使用抗排异药物的器官移植、门诊诊治的血友病。基本医保基金支付特殊病种 门诊医疗费起付标准和支付比例，参照住院费支付办法执行。特殊病种认定、就医管理等具 体管理按石家庄市城镇居民基本医疗保险特殊规定病种门诊就医

8、管理办法执行（附件 2）。 （四）慢性病病种数量、病种认定、门诊就医管理按石家庄市城镇居民基本医疗保险慢性 病门诊就医管理办法执行（附件 3）。 四、就医管理 （一）居民基本医保实行协议医疗制度 1.医疗机构承办基本医保医疗服务，应经同级人社局审查取得居民基本医保定点医疗机构资 格，经同级经办机构确定，并与经办机构签订服务协议、办理计算机联网。 居民普通病种门诊就医，应选定在二级及以下协议医疗机构，一定一年不变。 2.协议医疗机构为参保居民提供医疗服务，应当核验患者的就医证、病历本和社会保障卡 （医疗保险 IC 卡），发现冒用的，应扣留病历本和社会保障卡（医疗保险 IC 卡），并及时 报告同级

9、经办机构。 3.协议医疗机构应严格执行医疗保险的有关规定、约定，规范医疗行为，根据实际病情，按 照合理检查、合理治疗、合理用药的原则，提供合理的、必需的医疗服务，并严格执行住院、 出院标准和转诊、转院制度，不得无故推诿、滞留就医居民。 （二）急诊抢救病种就医管理 1.居民患急诊抢救病种，可以就近就便就医抢救，并于 3 个工作日内报同级经办机构备案。在非协议医疗机构就医的，待病情稳定后，应及时转往协议医疗机构诊治。 2.居民认定急诊抢救病种，在协议医疗机构由主管医师填写石家庄市居民基本医疗保险急 诊抢救病种认定表（在非协议医疗机构由劳动保障工作站或高校填写），并于每月 10 日 前凭病历资料、诊

10、断证明、票据、医疗费明细等，由所在劳动保障工作站、高校审核盖章， 到同级经办机构办理病种认定和报销手续。 （三）转诊转院的有关规定 居民因协议医疗机构条件所限，各县（市）、井陉矿区转往外地医疗机构诊治，由二级及以 上协议医疗机构主管医师提出意见，医保科审核盖章，主管领导签署意见，报同级经办机构 核准，方可转院，转往外地医疗机构就医，原则上限定在二级及以上医疗保险协议医疗机构， 否则，居民基本医保基金不予支付；市内六区转往外地医疗机构诊治的，由三级协议医疗机 构主管医师提出意见，医保科审核盖章，主管领导签署意见，报市经办机构核准，方可转院。 转往外地医疗机构就医，原则上限定在京、津、沪三地三级医

11、疗保险协议医疗机构，否则， 居民基本医保基金不予支付。 （四）参保居民出院时的有关规定 1.参保居民出院时，协议医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字，未经患 者或其亲属签字的医疗费用，居民医保基金不予支付。如有争议，报同级经办机构处理。 2.居民出院或急诊抢救终结带药量，急性病不得超过 7 日量，慢性病不得超过 15 日量，中 草药不得超过 7 剂量。协议医疗机构不得为出院带药居民提供注射剂。门诊取药参照本条规 定执行。 五、医疗费报销 （一）居民一次住院医疗费在起付标准及以下的，不视为一个住院人次。 （二）居民诊治急诊抢救病种医疗费，通过所在社区劳动保障工作站、高校，凭当地医院

12、全 部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、社会保障卡（医疗保险 IC 卡），到同级经办 机构按规定审核报销。 （三）大学生休学、寒暑假及法定假期、教学实习期间在非参保地住院的医疗费，填写石 家庄市基本医疗保险大学生异地住院信息表，由所在高校负责统一到经办机构办理申报， 出具所就医医疗机构住院病历资料复印件、医疗费明细、医疗费票据、诊断证明书，按规定 审核报销。 （四）在实行异地就医即时结算医疗费制度前，转往石家庄市以外医疗机构诊治的医疗费， 先由个人垫付，诊治终结后，通过所在社区劳动保障工作站、高校，凭转往外地审批表、全 部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、社会保障卡（医疗保险 IC 卡

13、），到同级经办 机构按规定审核报销。 （五）居民产前检查及住院分娩的医疗费，先由个人垫付，产后通过所在社区劳动保障工作 站、高校，凭下列资料于每月 10 日前到同级经办机构申报，经办机构按规定审核报销。 1.夫妻双方身份证原件及复印件（身份证记载的住址与第一个子女生育登记卡或第二个子女 生育证不符的，需提供女方户口本原件及复印件）； 2.结婚证原件及复印件； 3.第一个子女生育登记卡或第二个子女生育证原件及复印件； 4.新生儿出生医学证明原件及复印件； 5.分娩住院的诊断证明、出院小结、医疗费用明细、医疗费收据； 6.生育待遇审核表。 六、监督考核 经办机构受基本医疗保险行政部门委托，负责对参

14、保居民、协议医疗机构、劳动保障工作站 和高校执行居民基本医保政策、规定的情况进行监督、检查和考核。参保居民、协议医疗机 构、劳动保障工作站和高校应积极配合。七、奖惩 （一）符合下列情况且成绩突出的，予以表彰或奖励。 1.协议医疗机构认真执行居民医保政策规定，按照要求及时、准确地提供居民就医的各种信 息，积极配合有关检查和考核，为保障居民基本医疗作出贡献的。 2.劳动保障工作站、高校认真执行居民医保的政策规定，认真进行调查，按时办理参保登记， 及时足额收缴居民医保费，及时呈送各种报表，如实提供居民在非协议医疗机构就医情况， 对其医疗费报销严格把关的。 3.经办机构工作人员积极宣传和认真执行居民医

15、保政策、规定，坚持原则，敢于抵制不正之 风，及时纠正或处理违反政策、规定的行为，为居民医疗保险事业做出突出成绩的。 4.居民主动检举和揭发协议医疗机构、劳动保障工作站、高校、经办机构违反居民医保政策、 规定的行为，使居民医保基金免受损失的。 （二）协议医疗机构及其工作人员在为参保居民提供基本医保医疗服务中有违规行为的，按 基本医保协议医疗机构考核办法处理。基本医保协议医疗机构考核办法由同级经办机构 制定。 （三）经办机构以及医疗机构等居民基本医保服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段 骗取居民医保基金支出的，按中华人民共和国社会保险法第八十七条规定处理。 （四）以欺诈、伪造证明材料或者其他手

16、段骗取医疗保险待遇的，按中华人民共和国社会 保险法第八十八条规定处理。 （五）经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由居民医保行政部门责令改正；给医疗保 险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他 直接责任人员依法给予处分： 1.未履行法定职责的； 2.未将医疗保险基金存入财政专户的； 3.克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的； 4.丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的； 5.有违反社会保险法律、法规的其他行为的。 八、有效期限 本通知自印发之日起施行，有效期至 2016 年 12 月 31 日。附件：1.石家庄市城镇居民医疗保险急诊抢救病种目录 2.石家庄市城镇居民基本医疗保险特殊规定病种门诊就医管理办法 3.石家庄市城镇居民基本医疗保险慢性病门诊就医管理办法（此件主动公开）二一二年一月十一日附件 1 石家庄市城镇居民基本医疗保险急诊抢救病种目录(共 36 种)一、呼吸系统疾病疾病（7 种）：呼吸衰竭、肺性脑病、急性肺栓塞、大咯血、张力性气胸、 血