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1、应用显微外科技术,采用腹股沟游离皮瓣再造阴茎体。在我国,1 9 8 4 年高学书及张涤生分别采用前臂游离皮瓣法再造阴茎。目前较常用于再造阴茎的有脐旁岛状皮瓣、下腹部岛状皮瓣、髂腹股沟岛状皮瓣、大腿内侧岛状或游离的前臂皮瓣、肩胛皮瓣等等。本组3 例分别采用胸脐皮瓣,下腹壁皮瓣及双血管蒂的下腹壁皮肤、髂骨复合瓣再造阴茎,现分别阐述如下:胸脐皮瓣:本组1 例侏儒患者采用此法,由于体形小,转移前先进行了一次皮肤扩张,以扩大皮瓣面积,由于患者经济困难,植入硅胶假体作为支撑物。该皮瓣血运良好,蒂长转移方便,缺点是有带走了部分腹直肌和部分前鞘,破坏了腹壁的强度,有并发腹壁疝的可能。下腹壁皮瓣:1 例阴茎肿瘤
2、切除术后阴茎缺损的患者采用了此法再造阴茎,该方法的特点是手术操作简单,不损伤腹壁的完整,无形成腹壁疝的可能。缺点是肥胖患者使用不便,由于下腹壁浅动脉管径细小,皮瓣远端的血运可能受到影响,尤其是当再造的阴茎较长时,可能发生远端坏死。优点是操作简单。双血管蒂的下腹壁皮肤、髂骨复合瓣:该方法同时包括了腹壁浅动脉和旋髂浅动脉双重血供,保证了皮肤和髂骨的血液供应,在再造阴茎较长时也不易导致皮瓣缺血,而且,植入的髂骨具有血供,不易发生坏死吸收。而且手术操作简单,无需吻合血管。本组例3 应用该法,术后皮瓣血运非常良好,外形满意。应用硅胶嵌入延长阴茎同期行尿道下裂修复1 例报道张金明梁伟强中山大学附属第二医院
3、整形外科患者,男性,2 4 岁,因生来尿道外口异位以“先天性尿道下裂”于2 0 0 5 年7 月1 日入住我院。检查:阴茎短小,疲软长度3 a m ,牵伸长度6 c m ,勃起长度7 a m ,尿道开口于冠状沟,双侧睾丸位于阴囊内,大小正常。诊断“冠状沟型尿道下裂,小阴茎”于7 月5 日在硬膜外麻醉下行阴茎矫直尿道再造,龟胶假体嵌入阴茎延长术。7 月1 8 日康复出院。手术方法1 于异位尿道口远端切除挛缩的纤维组织,松解尿道口近端的尿道海绵体,任其回缩,矫直阴茎。2 从阴茎腹侧将阴茎头从阴茎海绵体末端游离,仅保留背侧神经血管束与阴茎头相连,并继续向阴茎根部游离背侧神经血管束。3 牵伸阴茎头,测
4、量阴茎头与阴茎海绵体末端之间形成的间隙的长度,按此长度修剪硅胶块。4 将硅胶块置入阴茎海绵体与阴茎头之间,修整硅胶直至两者非常嵌合。5 游离睾丸鞘膜,将睾丸鞘膜包裹硅胶,然后将包裹的硅胶嵌入阴茎头和阴茎海绵体之间的间隙。两端分别与阴茎海绵体白膜和阴茎头缝合固定。延长长度2 5 c m6 分离尿道口蒂阴茎皮瓣,经尿道口插入镊钛尿道支架,支架内插入静脉切开引流管至膀胱作导尿管用。翻展阴茎皮瓣,皮面朝里包绕镊钛尿道支架。以5 0 可吸收线缝合成尿管。7 将重建的尿管开口于阴茎头。8 设计阴囊皮瓣覆盖阴茎腹侧创面,缝合,关闭切口。9 适当加压包扎阴茎,导尿管接尿袋。术后适当适用抗生素,3 天后拔除尿管
5、让其自行排尿。1 0 天拆线。术后1 3 天出院。结果随访1 3 个月。排尿通畅,无尿瘘、无尿道狭窄。阴茎勃起正常,原勃起长度7 a m ,现勃起长度9 5 c m ,可过正常的性生活。讨论阴茎延长一直是治疗小阴茎的一种简便方法,但延长有限,目前主要采用切断松解阴茎悬韧带1 4 7的方法来延长阴茎,但该方法一则延长有限,- N 术后外形不自然,尤其是在阴茎根部。更重要的是,该方法延长的阴茎在勃起时延长不明显。P e r o v i c ( 2 0 0 0 ) 年报道应用阴茎分解法于阴茎头和阴茎海绵体间嵌入自体肋软骨延长阴茎,治疗1 9 例患者,延长长度2 - 4 c m ,取得良好疗效。认为应
6、用该法真正延长了阴茎,但延长长度取决于在阴茎头和阴茎海绵体之间所能制造的间隙,而这受到阴茎背侧神经血管束的弹性的限制。他最长延长4 c m 。本例应用该法延长了2 5 c m ,该患者同时患有尿道下裂,在进行尿道再造的同时延长阴茎,比未患尿道下裂者更方便,因为正常人具有正常的尿道海绵体,这样在将阴茎头与阴茎海绵体分离时受到尿道海绵体的牵扯。手术中我们发现阴茎头与阴茎海绵体之间有一明显的分界面,小心解剖可将两者完整分离,继续向阴茎根部游离背侧神经血管束,游离的越彻底,延长的长度将越长。分离后发现阴茎海绵体的末端的形状与阴茎头的末端的形状非常相似,而阴茎头近端面呈凹面与阴茎海绵体末端镶嵌偶合。因此
7、硅胶块的处理也是雕刻成一个龟头的形状,一端跨在阴茎海绵体末端的凸面上,一端嵌入阴茎头的凹面内,这样有更好的稳定性。我们以带血管蒂的睾丸鞘膜包裹硅胶块,目的是减少硅胶块对海绵体的磨损,也便于固定,防止硅胶的外露。体会该手术的关键在阴茎头和阴茎海绵体之间的分离解剖、神经血管束的解剖以及硅胶块的植入固定。关于植入的材料还值得进一步的研究摸索。长期的效果有待进一步的观察。整形外科技术在阴道横隔I 期阴道成形术中的应用黄广香卢秀兰广东省人民医院整形外科广东省人民医院妇产科1 临床资料典型病例1 :2 5 岁,孕l 产0 ,宫内妊娠4 0 周,临产入当地基层医院分娩,因宫缩乏力行抬头吸引术,由于操作失误,
8、将阴道壁大块撅裂,脱出于阴道外口。术者仅将脱出部分阴道壁还纳,未行缝合,即送手术室行剖宫产术。产后3 个月进行性生活时发现阴道疤痕狭窄,无法进行性生活;产后月经来潮发现经血不畅,伴痛经。产后半年来我院就诊,检查发现距阴道外口3 c m 以上为疤痕粘连、狭窄,中央有一小孔,仅可进入6 号扩宫条,探测疤痕厚度约2 5 c m 。典型病例2 :3 9 岁,结婚1 年余,但一直性生活不满意,婚后3 个月停经,当地基层医院仅做尿妊娠试验,呈阳性,诊断为早孕,但未做阴道检查。患者孕3 8 周临产入院,行阴道检查发现阴道极浅,距外口仅2 c m ,诊断为阴道不完全横隔,后患者转来我院行剖宫产。产后3 月余复
9、查:外阴正常,阴道距外口2 c m 处稍凹陷,中央有一小孔,月0 5 c m 。经肛查估计阴道横隔厚度月1 5 c m ,其上方4 + c m 有宫颈。2 治疗方法术前:按阴道常规手术准备,术前2 天半流饮食,术前l 天灌肠,外阴清洁护理。麻醉:持续硬膜外麻醉。设计:取膀胱截石位,设计6 0 。“z ”阴道粘膜瓣,以阴道左侧壁隔膜小孔缘半径做轴,在阴道横隔表面及背面设计约2 c m 的粘膜瓣,右侧壁同法设计。手术操作:按设计线切开“z ”阴道粘膜瓣,在二瓣之间进行充分分离,用电烙仔细止血,将分离好的前后二瓣交叉对偶,用0 3 可吸收缝线缝合。另侧用同法进行;术毕阴道可容纳大号阴窥,用凡士林纱卷置入阴道内,缝合大阴唇二针临时固定,防止凡士林纱卷脱落。术后常规使用抗生素,全流质饮食一周。3结果5 例术后7 天拆除阴道凡士林纱卷,用大号阴窥检查,见粘膜瓣无坏死、阴道壁完好。术后随访4 年,阴道无狭窄,性生活满意。 4 讨论