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1、广州中医药大学博士学位论文关节康治疗膝骨性关节炎的实验与临床研究姓名：周斌申请学位级别：博士专业：中医骨伤科学指导教师：樊粤光20060501提要目的本课题旨在中医理论指导下，结合现代科学的研究方法，通过对膝骨性关节炎( K O A ) 的实验及临床研究，观察复方中药关节康对膝骨性关节炎的治疗效果，探讨其作用机制，为其进一步临床推广运用奠定基础。方法实验研究：选用新西兰兔，随机分组为正常对照组( A 组) ，模型B l 组、模型B 2 组、关节康治疗组( C 组) 、西药对照组( D 组) 和中药对照组( E 组) 。通过左膝关节腔内注入木瓜蛋白酶，造成骨性关节炎病变模型。木瓜蛋白酶注射结束后
2、2 周，处死B 2 组全部新西兰兔，取造模侧膝关节，观察造模2 周后的关节软骨状况。与此同时，开始对c 、D 、E 组分别予以药物关节康、西乐葆( 赛来昔布) 、壮骨关节丸液体灌胃，4 周后处死全部新西兰兔，取A 组双侧膝关节及c 、D 、E组造模侧膝关节制作病理标本，分别行H E 染色、f i B P A S 染色及免疫组化( T G F 一1 3l 、I L l1 3 ) 染色，观察关节软骨及其中蛋白多糖、白介素l ( 1 L l1 3 ) 、转移生长因子( T G F B1 ) 的染色改变。临床研究：病例选择标准应符合美国风湿病协会膝骨关节炎( 1 9 9 5 ) 的诊断标准及膝关节骨关
3、节炎I I 期临床试验方案中属肝肾不足、瘀血阻络证者，患者近1周内未服用其他相关治疗药物或采用相关治疗方法。排除其中按K e l l g r e n 的X线分级属级者及因其他疾病可能产生安全性问题或影响疗效评价者。入选病例随机分为关节康治疗组和西乐葆对照组，分别予以关节康片和西乐葆胶囊口服，连续治疗6 周。参照改良的膝关节骨性关节炎病情评分标准及疗效判定标准，从症状体征( 膝部疼痛、膝部功能) 及中医证候( 腰膝酸软、头昏耳鸣；膝部刺痛，夜寐不安；舌象、脉象) 两方面进行疗效观察。疗程结束后作治疗前后的组内对比及组问对比，比较各组疗效。结果实验研究：1 大体观察结果：A 组关节软骨呈正常表现，
4、B E 组有不同程度的软骨退变。2 病理评分结果：造模B 2 组病理评分均较正常组明显升高( P 0 0 5 ) 。以上提示，各治疗组均能提高软骨基质的蛋白多糖含量，其中以关节康组效果最佳，壮骨关节丸组、西乐葆相对较弱，且后两者无明显差异。3 免疫组化结果：免疫组化染色均定位表达于软骨细胞的胞浆内，正常组T G F 一1 31 、I L 1B 均阴性或弱阳性表达，模型B 2 组T G F - B1 、I L 一1B 均为弱阳性，免疫组化染色在软骨各层均有表达，尤其在表层、辐射层、软骨缺损处明显。T G F B1 染色以C 组阳性最强，B 1 组最弱。I L 一11 3 染色阳性D 组最弱，B
5、1 组最强。T G F 的P u 值显示：B 2 组P u 值较正常组高( P0 0 5 ) 。以上提示，在降低关节软骨的I L 一1 表达上西乐葆组效果最为明显，关节康次之，壮骨关节丸则无明显意义。掐床研究：1 积分比较：两组患者治疗后的所有各项积分均较自身治疗前改善，差异具有显著性( P 0 0 5 ，功能积分变化比较P = - O 0 2 2 0 0 5 ，无显著性差异，提示关节康在o A 病情疗效上和西乐葆效果相当。4 中医证候疗效比较：两组证候疗效比较P 0 0 5 ) w h i c hi n d i c a t e dt h a ta l lt h et r e a t m e
6、n tg r o u p sc o u l di m p r o v et h ep r o t e i np o l y s a c c h a r i d ec o n t e n t so ft h ec a r t i l a g em a t r i x ，a n dt h eg r o u po fCh a dt h eb e s tr e s u l ta m o n gt h e m 3 T h er e s u l to ft h ei m m u n o h i s t o c h e m i s t r ye x a m i n a t i o n ：T h ei m m
7、 u n o h i s t o c h e m i s t r yd y e i n gW a Ss h o w e di nt h ec a r t i l a g ec e l l sc y t o b l a s t e m a T h ei m m u n o h i s t o c h e m i s t r ye x a m i n a t i o nd e m o n s t r a t e dt h a t t h ep o s i t i r eu n i to fT G F B1i ng r o u pC ，D ，Ew a so b v i o u s l yh i g
8、h e rt h a nt h a to fg r o u pB 1 ( P O 0 5 ) ，w h i c hs h o w e dt h a tt h ei n t e g r a lc h a n g eb e t w e e nG u a nJ i ek a n gg r o u pa n dc e l e c o x i bg r o u pd i dn o th a v es t a t i s t i c a ls i g n i f i c a n c e ，b u tt h ef u n c t i o ni n t e g r a lc h a n g e 、t h ea
9、 c h ei n t e g r a lc h a n g ea n dt h es y m p t o mi n t e g r a lc h a n g ea c c o r d i n gt ot h et h e o r yo fT C Mh a ds i g n i f i c a n td i f f e r e n c e ( P O 0 5 ) ，w h i c hi n d i c a t e dt h a tb o t hG u a nj i ek a n gg r o u pa n dt h ec e l e c o x i bg r o u ph a dt h es
10、a m er e s u l tt or e li e v et h e c l i n i c a ls y m p t o m sa n ds i g n s 4 C o m p a r i S O Do fc u r a t i v ee f f e c ta c c o r d i n gt ot h et h e o r yo fT C M ：T h ec u r a t i v ee f f e c th a ds i g n i f i c a n td i f f e r e n c eb e t w e e nG u a nj i ek a n gg r o u pa n d
11、c e l e c o x i bg r o u p ( P 0 0 5 ) 。以上提示，各治疗组均能提高软骨基质的蛋白多糖含量，其中以关节康组效果最佳，壮骨关节丸组、西乐葆相对较弱，且后两者无明显差异。3 免疫组化( T G F B1 、I L 一1B ) ：( 见附图)免疫组化染色均定位表达于软骨细胞的胞浆内，正常组T G F Bl 、T l 。一11 3 均阴性或弱阳性表达，模型B 2 组T G F 一1 31 、I L l8 均为弱阳性，免疫组化染色在软骨各层均有表达，尤其在表层、辐射层、软骨缺损处明显。T G FB1 染色以C 组阳性最强，B l 组最弱。I L10 染色B l 组阳
12、性最强，D 组最弱。( P U 值评分见以下图表)表二：T G F t 31 的P u 值评分比较表与A 组比较，P O 0 5 ：与D f R = L 较，P 0 0 5 ) 。以上提示：在降低关节软骨的I L 一1 表达上西乐葆组效果最为明显，关节康次之，壮骨关节丸则无明显意义。四、小结实验研究表明，通过H E 染色、A B P A S 染色观察，显示关节康可以促进软骨基质合成，抑制软骨基质分解，从而促进损伤关节软骨的修复；结合软骨T G F1 31 、I L l8 免疫组化分析，提示关节康疗效机制之一可能在于其对机体细胞因子的调节，提高关节软骨的T G FB1 含量，降低I L l 丘含
13、量，从而直接或间接改善了软骨基质代谢，促进软骨修复。关节康治疗膝骨性关节炎的实验与临床研究临床研究一、临床资料( 一) 诊断标准1 西医疾病诊断标准：参照美国风湿病协会对膝骨关节炎( 1 9 9 5 ) 的诊断标准。7 与膝骨关节炎x 线病。 青K e l l g r e n 分级法”。1 1 临床1 个月里大多数日子膝痛；关节活动时有骨响声：晨僵小于3 0 分钟；年龄大于或等于3 8 岁；膝检查有骨性肥大；满足+ + + 或+ + 或+ + 者，即可诊断膝骨关节炎。1 2 临床及放射学前1 个月大多数时间有膝痛；x 线示关节边缘骨赘；关节液实验室检查符合骨关节炎；年龄大于或等于4 0 岁；晨
14、僵小于3 0 分钟；关节活动时有骨n 向声。满足+ 条或+ + + 条，或+ + + 条者，可诊断膝骨关节炎。1 3 膝骨关节炎x 线病情分级标准：参照E e l l g r e n 分级法“，对级者予以排除。0 级：正常；I 级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；I I 级：关节间隙可疑狭窄，有明显骨赘；I 级：关节间隙变窄较明确，有明显量骨赘，有软骨下骨硬化改变；级：关节间隙严重狭窄，有大量骨赘，有严重软骨下骨硬化、囊性变及关节畸形。2 中医证候诊断标准：属肝肾不足、瘀血阻络证。参照膝关节骨关节炎I I 期临床试验方案“”改良。2 1 主症：膝部关节、筋骨疼痛；关节肿胀，僵硬拘紧；关节屈伸不利
15、，动则痛剧；关节压痛；2 2 次症：腰膝酸软，头昏耳鸣；膝部刺痛，固定不移，夜间痛甚；广州中医药大学2 0 0 6 届博士学位论文2 3 舌、脉：舌质淡暗或有瘀斑、瘀点，苔少或无；脉细涩。具备两项主症、一项次症加舌脉即可诊断为肝肾不足、瘀血阻络证。( 二) 纳入标准符合上述西医疾病诊断标准及中医证候诊断标准，且x 线表现在I I I I 级之间，近1 周内未服用其他相关治疗药物或采用相关治疗方法者。( 三) 排除标准1 有过敏体质者：2 合并有心脑血管、肝、肾和造血系统严重疾病及精神病患者：3 合并有其他疾病可能影响到膝关节者，如骨肿瘤、骨结核或有明显急性外伤史而造成半月板损伤、韧带断裂及血管
16、神经损伤者：4 孕妇及哺乳期妇女。( 四) 淘汰标准1 试验中发现不符合纳入标准者。2 因严重药物不良反应必须停止用药者。3 用药未超过5 天，患者因疗效欠佳而自行放弃试验或加用其他药物者。4 用药过程中无不良反应，但因其他不能预料的原因而中断治疗者。5 未按规定用药，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效或安全性判断者。二、治疗方法6 0 例膝关节O A 患者均来自广州中医药大学一附院，全部入选病例根据随机数字表法分为关节康治疗组和西乐葆对照组。治疗组予以L _ 】服关节康片( 广州中医药大学院内制剂) ，一次5 片，每日3 次，饭后温开水送服；对照组予以口服西乐葆胶囊2 0 0 m g ，一次1 粒，每日1 次。各组均停用其它药物，连续治疗6 周。三、观测指标( 一) 安全性观测：1 一般体检项目。2 血、尿、便常
