住院病历质量评分表(自制)

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1、- 1 -住院病历检查评分表住院病历检查评分表项项 目目分值分值检查要求与评分标准检查要求与评分标准病历首页2项目填写完整、正确，过敏史不准确扣 1 分，其它扣 0.5 分/项。一般项目1姓名、性别、年龄、入院时间中有一项不准确，扣 1 分，其它扣0.5 分/项。主 诉2a. 不超过 20 个字。b. 在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣 1 分。 现 病 史 7a. 段落包含发病情况、一般情况和仍需治疗的其他疾病二至三段。b. 患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。c. 一般情况包括：精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重，缺扣0.5 分/项。d. 现病史与主诉不相符

2、扣 2 分。e. 完全拷贝首次病程录内容，扣 5 分。既 往 史 2a. 重要脏器包括：心、脑、肺、肝、肾、内分泌。b. 缺食物、药物过敏史，扣 2 分。c. 手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣 0.5 分。 个 人 史 婚 育 史 （月经史）2a.个人史及婚育史缺扣 1 分，不规范扣 0.5 分。b.月经史不规范扣 0.5 分。住院病历 的病史 （15）家 族 史 1a. 包括父母、兄弟、姐妹 的健康状况。b. 缺家族史扣 1 分，不规范扣 0.5 分。体格检查 5a. 生命体征缺扣 1 分/项。b. 头、颈、胸、腹、四肢、神经系统不规范扣 0.5 分/项。b. 腹内肿块、扩大心界、肿

3、大肝脾无图示扣 0.5 分。c. 肿瘤未记录相关区域淋巴结，扣 2 分。d.专科检查不规范扣 12 分/处。辅助检查1a. 在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。b. 未记录或不规范扣 0.51 分。诊 断 2a. 初步诊断不规范扣 1 分/项。b. 对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣 2 分。c. 补充诊断或修正诊断应有医生签名和时间，同时在病程录中有相应记录，不规范扣 1 分/项。签名 完成时限a. 无书写者或执业医师签名的均扣无书写者或执业医师签名的均扣 10 分分。b. 入院记录要求在入院记录要求在 24 小时内完成，不按时完成的扣小时内完成，不按时完成的扣 10

4、分分。- 2 -项项 目目分值分值检查要求与评分标准检查要求与评分标准首次病程录4a. 未归纳出病史特点扣2分。b. 无诊断依据及 鉴别诊断扣2分。c. 完完全全拷拷贝贝入入院院记记录录内内容容的的，扣扣 5分分。d. 单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病 1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。e. 诊疗计划不具体，扣1分。f. 非非执执业业医医师师书书写写或或未未在在入入院院后后 8小小时时内内完完成成，扣扣10分分。g. 打打印印病病历历无无执执业业医医师师签签名名扣扣 5分分。上级医师查房记录6a. 每周必须有2次主治医师查房 ，1次副高或以上医生（或科主任）查房的记录，应有的查

5、房次数缺1次扣2分。b. 主治医师首次查房 于患者入院48小时内完成，缺扣5分，内容不规范扣12分。 c. 上级医师查房记录 、疑难病例讨论记录 内容缺项或不规范，扣 1分/项.。d. 上级医师查房记录未标示或未签名扣 1分，如为他人冒签，一处超扣 5分，代签名，扣0.5分e. 对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论，扣2分。f. 对危重疑难及抢救患者的上级医师查房记录须注明时、分，不规范扣2分。g. 危危重重患患者者缺缺上上级级医医师师查查房房记记录录或或请请示示、汇汇报报记记录录，扣扣10分分。h. 疑疑难难患患者者缺缺上上级级医医师师查查房房、科科室室讨讨论论记记录录，扣扣 10分

6、分。病病 程程 录录日常病程记录10a. 记录病人病情变化及原因分析，重要化验、特殊检查、病理检查的结果及分析，所采取的重要诊疗措施及效果观察等；记录向患者或家属告知的重要事项；交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成；出院前应有上级医师同意出院的病程记录。以上记录不规范扣 0.5 分/处，缺或不真实扣 1 分/处。b. 病情变化、新的阳性发现须有处理记录，缺一扣 2 分，可累计扣分。c. 按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记 3 天，病危随时记至少每天1 次，病重至少每 2 天记 1 次，病情稳定至少每 3 天 1 次。未按时记录、或缺应有的查房记录，扣 2 分/次。d.

7、 抢救记录应在抢救结束后 6 小时内完成，缺抢救记录一次或不及时，超扣缺抢救记录一次或不及时，超扣 10 分并分并可累计。可累计。e. 用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣 2 分；用或更改抗生素须有理由，无扣 2分。无剂量用法扣 1 分。手术预防应用抗生素不规范扣 2 分；f. 使用、更改重要治疗药物（如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗） 、诊疗措施，无记录分别扣 2 分。g. 手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣 5 分。h. 病理报告无记录扣 1 分，无或延迟报告应说原因；有记录无分析扣 0.5 分。i. 非执业医师书写的各记录，无执业医师审核、签字，1 处扣 2 分，重要部

8、分可扣 5分，可累计扣分。- 3 -有创诊疗操作记录4a. 缺患者知情选择同意书或记录，扣缺患者知情选择同意书或记录，扣 10 分分/次次。b. 应当在操作完成后即刻书写，未按时记录，内容不规范，扣 1 分/项（处） 。c. 操作后回病室应有医嘱、注意事项、有关体征的记录。操作后医嘱、注意事项记录不全扣 1 分/处，无有关体征记录扣 2 分。知情同意书15a. 非手术病人（包括外科入院不拟手术的） ，须有 72h 内谈话。各种原因使入院后手术准备时间超过 5 天，须行知情告知。其它知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险、病人200 元材料使用、贵重、自费药品使用等。72h

9、 病情、放化疗、大剂量（甲基强的松龙病情、放化疗、大剂量（甲基强的松龙500mg/天）或疗程天的激素治疗天）或疗程天的激素治疗等知情告知书缺等知情告知书缺 1 次扣次扣 10 分。分。知情书中记录不规范或缺项，扣 0.5 分/项（处） ；无患方签名的视作缺失。无患方签署时间扣 1 分。b. 特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案，缺扣 2 分。c. 病危者无病危通知书扣病危者无病危通知书扣 10 分，无患方签名的视作缺失。病重患者须有病重知情告分，无患方签名的视作缺失。病重患者须有病重知情告知记录，缺知记录，缺 5 分分/次次。d. 自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣自

10、动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣 10 分。分。e. 非患者或法定代理人签署的各种医疗文书，缺授权委托书的，扣 3 分。围手术期记 录15a. 术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院 24h 内手术的可不要求） 、术前小结、术前讨论记录（病情较重或手术难度较大时） 。缺各扣 2 分，内容不规范，扣 0.51 分/处。b. 手术知情同意书手术知情同意书内容应有患者本人或由其授权的委托人签字，缺患方签名视作缺内容应有患者本人或由其授权的委托人签字，缺患方签名视作缺失，扣失，扣 10 分。分。疑难手术审批内容缺项或不规范，扣 2 分/处。c. 手术记录由术者书写

11、，第一助手书写时，应有手术者签名，术后 24 小时内完成。缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣 10 分。分。手术记录的内容缺项或不规范，扣 2 分/处。一助书写的无主刀医生签字扣 2 分，二助及以下医生书写手术记录的扣 5 分。手术记录中内置物无记录，产品合格证、编号标识未粘贴各扣 35 分/项。d. 无手术安全核查记录、手术风险评估各扣无手术安全核查记录、手术风险评估各扣 10 分，分，缺一方签字每处扣 2 分。e. 无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣 10 分，无麻醉知情同分，无麻醉

12、知情同意书或无患方签名均扣意书或无患方签名均扣 10 分分。如内容不规范，扣 12 分/处。f. 术后首次病程录手术后即时完成，可与术后谈话合并书写。术后首次病程录缺生命体征和特别注意事项，扣 2 分/处。未按时记录或缺、无术后谈话，扣未按时记录或缺、无术后谈话，扣 10 分分。g. 术后 48 小时内必须有主刀医生查房的记录（外院专家主刀可由一助代替） ，缺或未按时查房扣 2 分。 （主刀医师是主治医师时查房记录可合并） 。会诊记录2a. 常规会诊记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48 小时内完成，急会诊时会诊医 师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。急

13、急 会诊会诊 1 次未按时扣次未按时扣 10 分分，普通会诊 1 次扣 1 分。 b. 申请会诊记录和会诊记录不规范或缺项，扣 1 分/项。c. 病程记录中未记录会诊意见执行情况，扣 1 分/次。- 4 -输血、血制品使用2a. 输血或使用血制品有知情同意书，有输血前化验检查（急诊术前留标本供术后补查） ，血制品不要求输血前化验检查。当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血 种类及量、有无输血反应。 b. 未按时记录，缺患者知情选择同意书，扣未按时记录，缺患者知情选择同意书，扣 10 分分/次。次。血制品知情同意书查 2010 年 10 月 1 日以后的病历。 c. 记录不规范或缺项，扣 1

14、 分/项（处） 。出院（死亡）记录5a. 出院（死亡）记录出院（死亡）记录于患者出院（死亡）于患者出院（死亡）24 小时内完成，未按时记录、缺记录、无小时内完成，未按时记录、缺记录、无执业医师签名各扣执业医师签名各扣 10 分。分。记录不规范，扣 1 分/项（处） 。 b. 出院药物医嘱不具体，扣 1 分，须复诊的时间不明确，扣 0.5 分；注意事项不全扣 1 分。 c. 死亡记录中无死亡原因和时间，扣 2 分。 d. 死亡病例讨论记录于患者死亡 1 周内完成。缺扣 5 分，不规范扣 1 分， 。 e. 诊断不明且住院时间7 天者缺出院前疑难病例讨论（会诊）记录，扣 2 分。住院期间辅助检查2

15、a. 住院 48 小时以上要有血、尿常规化验结果。须输血病例应有输血前九项化验单。手术 病例术前完成常规检查。住院期间检查报告单完整无遗漏。b. 各辅助检查单不规范，扣 1 分/项（处） 。c. 有医嘱一般检查缺 1 次报告单且病程录中无说明，扣 2 分/次。d. 对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）缺 1 次报告单，扣5 分/次。医嘱单3a. 每项医嘱应有明确的开具或停止时间，内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱 内容，有医师手写或电子签名。b. 医嘱单记录不规范或缺，扣 1 分/项（处） 。书写不清扣 1 分。诊治合理性准确性5a. 诊疗措施如严重违反医疗原则和

16、规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现 1 次超次超 扣扣 15 分。分。如诊疗过程欠合理，诊疗措施调整欠及时的酌情扣 25 分。 b. 入院与出院主要诊断符合。诊断名称书写准确、完整，不使用不通用的中文与英 文简称，扣 1 分/处。 c. 主要诊断的依据不充分，扣 35 分。书写基本要求2a. 错处用双划线划去在其旁修（补）正，有修（补）正人签名和时间，不得刮、粘、 涂等掩盖或去除原有字迹。修（补）正不符合要求，一处扣 1 分，一处粘贴、涂改 扣 2 分，重要部位超扣重要部位超扣 510 分，可累计超扣。分，可累计超扣。 b. 发现不真实记录、报告，一处超扣发现不真实记录、报告，一处超扣 15 分，可累计超扣。分，可累计超扣。 c. 病历内容缺失或误归入，一页扣病历内容缺失或误归入，一页扣 10 分。分。 d. 病病历历严严禁禁拷拷贝贝错错误误， 拷贝导致的严重错误，拷贝导致的严重错误