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1、7 一些具体要求7 1 组合单位符号中表示相除应采用负数幂的形式表示，如：n g ( k g m i n ) 数字：公历世 纪、年代、年、月、时刻和计数、计量均用阿拉伯数字。有效数字后的单位，例如：5d 。6 1 1 ,7 s ，周、月不用英文字母表示；表序数、顺序如；第9 天，仍用天；两年来，从去年开始等应有具体时间，如：1 9 9 9 0 1 0 3 2 0 0 1 1 2 0 5 。其他一些具体问题的正确表示为：5 0 毋5 ：( 5 0 2 O 6 ) ；4 e m x 5 c m 6 c m ；一些常用的医学术语的正确表示：综合征；禁忌证；适应证；预后；抗生素；血红蛋白：发热等。 7
2、 2 退修单一定要仔细阅读，按照修改意见认真修改、检查，核对样本数、数据、量和单位、参考文献等，每行最好设为2 0 个字，并请将修改稿、原稿、退修单( 作者签名) 及修 改稿软盘一并寄回编辑部。如在我刊发表的论文获了科技进步奖或为基金资助的论文务必将获奖证书及论文首页复印件、基金证书复印件寄给编辑部。8 医务人员在撰写科研论文中应遵循的学术道德8 1 为什么不能一稿多投：一稿多投损害所投期刊的信誉和读者的利益，影响文献检索的科 学性，浪费期刊的宝贵版面，使编委和编辑的劳动成为无效劳动，实际上一稿几登并无价值，更重要的是影响了作者的学术声誉。8 2 科技期刊编辑部如何对待一稿多投：大多数期刊编辑
3、部都有一份“黑名单”，期刊界将 采取适当措施联合封杀一稿多投，谁有过一稿多投，该作者从此撰写的一切文稿，各期刊将不再受理，除向作者所在单位通报，令其做出检查外，并给予经济处罚。8 3 如何树立良好的学术道德：以科学的态度进行科研工作和撰写论文，不剽窃、不篡改，不编造实验数据，不拼凑论文，不一稿多投。珍惜自己的学术声誉，捍卫科学的严肃性、学术的纯洁性。请各位专家帮助我们联系广告，踊跃订阅我们的杂志。头皮缺损的修复湖南长沙湖南医科大学湘雅医院烧伤科 黄晓元一、应用解剖 ( 一) 头皮和颅骨的结构 1 皮肤：厚且致密，含丰富的血管，淋巴管，毛囊，汗腺，皮脂腺，毛囊经真皮深入皮下组织。2 皮下组织：致
4、密，坚韧，有许多纤维间隔，缺乏弹性。此层中含有所有头皮血管及 神经，丰富的侧枝吻合，头皮血管分支进入皮肤组织。 3 帽状腱膜：跨越颅顶，前连枕额肌额腹付予眉弓脊及骨膜，后连枕额肌枕腹付于枕 外粗隆和上项线，坚韧富有张力。 皮肤、皮下组织、帽状腱膜互相紧密联结，厚约5 6 m m ，不易分离，常将此层合称为 头皮。一般头皮皮瓣包含此3 层组织，头皮瓣在腱膜下疏松组织层内进行剥离。头皮撕脱 伤亦多是此3 层组织一并撕脱。 4 腱膜下疏松组织：存在于帽状腱膜下方的疏松结缔组织腔隙，间隙中有许多小动脉 为颅骨膜供血，并通过导静脉连接颅内静脉窦和头皮浅表静脉。出血易形成巨大的帽状腱3 2 膜下血肿，感染
5、易于播散，是危险区域。 5 骨膜：一层致密的结缔组织，于颅骨紧密相连，骨缝处尤甚。 6 颅骨：额，顶，枕及颞骨鳞部均为扁骨。其结构直外向内分为3 层；外板，板障， 内板。内，外板为致密骨，板障为松质骨，板障内有板障静脉。颅骨内面为颅内硬脑膜。 颞区结构较为特殊，在皮下组织下为颞筋膜，较致密，分深，浅两层。颞筋膜下为颞 肌。颢肌下为颅骨骨膜。 ( 二) 头皮的血管和神经头皮的血管和神经分为3 组： 前组：来自于颈内动脉的滑车上动静脉和滑车上神经，眶上动，静脉和眶上神经。 外侧组：来自于颈外动脉的颞浅动，静脉和耳颞神经，耳后，动静脉和枕小神经 后组：来自于来自于颈外动脉的枕动，静脉和枕大神经。 由
6、于头皮的血液供应极为丰富，在头皮形成皮瓣时其长宽比例可以达到3 - 4 ：l 。在撕脱头皮瓣的再植中，即使接通一根血管，头皮就可成活。证明在头皮各区域血管吻合支很多。二、头皮缺损的病因多种原因可引起头皮缺损1 头部外伤各种原因的外伤均可造成头皮缺损 2 深度烧伤如一氧化碳中毒后病人处于昏迷状态下较长时间的持续热接触伤致头部深度烧伤，化学烧伤。3 电击伤4 头部肿瘤切除后造成的头皮缺损5 头部感染造成的头皮缺损6 其他原因如先天性的头皮缺损三、头皮缺损刨面修复方法的选择 多种病因可以造成头皮缺损，或者在头皮缺损的同时，伴有骨膜的缺损甚至颅骨的缺损。无论何种创面，在保证全身情况稳定的同时，应尽可能
7、的早期修复创面，最好是争取一期修复。不同的创面情况采用不同的方法修复。( 一) 游离皮片移植术1 小片状刃厚皮片移植术：适用于有感染的肉芽创面，目的是尽快的封闭创面。2 中厚皮片移植术：适用于各种原因造成的头皮缺损但颅骨膜健存的新鲜创面，或肉 芽组织新鲜，创面感染轻，分泌物少的创面。取皮的厚度一般在0 4 衄左右。可在大张皮片上均匀的开些小洞以利引流。可打包固定，或加压包扎。固定包扎时注意压力勿过大，以免影响颅骨膜的血供，不利皮片成活。 3 颅骨钻孔+ 游离皮片移植术：适用于较大范围的头皮缺损伴颅骨外露的创面 ( - - ) 切除缝合法适用于小面积的头皮病损。将病变区一次或分次切除，游离创缘两
8、侧正常头皮后拉拢缝合。瘢痕宽度在3 c m 者， 可一次切除缝合。大于3 c m 者需要分次切除法 ( 三) 局部头皮瓣转移术3 3 适用于各种原因造成的小范围的头皮缺损创面，估计经过局部头皮瓣的转移修复后供区创面可直接关闭。或用于较大范围的伴有颅骨膜或颅骨缺损的创面，估计创面周围有存在的可供利用形成头皮瓣的头皮，其形成的头皮瓣经过旋转，推进，易位后可以覆盖创面，供瓣区采用中厚皮片移植术。 ( 四) 头部轴型皮瓣转移术1 颞顶部皮瓣转移术适用于各种原因造成的小面积头皮缺损，配合头皮扩张术可以 修复大范围的头皮缺损。它是以颞浅血管为蒂，由直接皮动脉供血的皮瓣。以多普勒超声血流探测仪探测颢浅动脉主
9、干及顶支和额支的走行并作出标记。皮瓣范围：颞浅动脉顶支的分布范围主要在半侧头皮的中1 ，3 ，由于其与同侧额支、耳 后动脉、枕动脉、眶上动脉以及对侧顶支皆有丰富的交通，其实际可灌流范围远大于解剖分布面积。因而在临床上可设计出超过其分布范围的多种皮瓣。设计形式：可有多种设计形式如单侧颞顶部皮瓣，双侧颞顶部皮瓣或颞枕部皮瓣；以单侧颞项部皮瓣转移术为例说明手术过程一般选用颞浅动脉顶支作为供血血管。手术步骤：在发际内以颞浅动脉顶支为轴线，沿其走行根据创面的大小设计皮瓣，用美蓝画出皮瓣轮廓。先做后方切1 3 ，术者与助手各压紧切口一侧，以控制出血。切口直达帽状腱膜下层， 并切开之，在帽状腱膜下面行锐性剥
10、离，超越至对侧切口线。确认动、静脉顶支主干皆包含在皮瓣内，再切开对侧及远侧端，确实结扎止血。将皮瓣转移到头皮缺损区，供区直接缝合或移植中厚皮片。 2 枕动脉轴型皮瓣转移术适用于前额、顶部及颞部头皮缺损。用超声多普勒测定枕动脉走向及分布范围，初步确定皮瓣的转移方式。根据血管走行方向和创面大小设计皮瓣。用美兰标记血管走向及皮瓣范围。手术步骤：一般取侧卧位。沿切口线切开皮肤和帽状腱膜，注意用头皮夹或止血钳止血，在帽状腱膜下分离皮瓣，由远向近，注意结扎出血动脉。游离蒂部：沿蒂部切口线切开头皮至皮下，在皮下向两侧游离头皮，注意勿损伤毛囊 及深部的枕动、静脉。在枕动脉两侧l c m 处切开皮下组织及帽状腱
11、膜，漩离血管蒂。经开放或闭合隧道将皮瓣转移至头皮缺损区，分层缝合。供区拉拢缝合或中厚皮片覆盖。( 五) 颞肌肌瓣，枕肌肌瓣转移术适用于大范围的头皮缺损伴颅骨骨折缺损，尤其是伴有颅内损伤，脑脊液漏的患者。 在颞区，枕区形成肌瓣后，将肌瓣转移修复临近的缺损创面，同时可放置颅内引流，术后换药至创面新鲜后移植自体皮片。利用颞肌或枕肌瓣具有血液供应好，抗感染能力强，肌瓣体积大，覆盖面广，方法简单，将开放性伤口变为闭合性伤口，有利于对颅内高压进行减压。，( 六) 颞筋膜瓣转移术，逆流颞顶筋膜瓣转移术适用于头皮缺损伴有颅骨外露，或颅骨缺损的患者。 颞部筋膜瓣以颓浅动静脉为供应血管。颢浅动静脉一般在颞浅筋膜的
12、浅面走行。因此在形成颞部筋膜瓣时，应十分小心。其设计，在耳屏前上方颞浅动脉搏动处向颞顶部头3 4 皮作T 型切口，在头皮毛囊的深面与皮下筋膜之间进行细致分离，向两侧掀起头皮瓣。过 深会损伤颞浅筋膜表面的颞浅动静脉，过浅会损伤毛囊，造成秃发。当头皮掀起到足够的 范围时，标出所需要的颞筋膜范围，在颞肌肌膜表面自远端向蒂部掀起，形成含有颞浅动静脉的轴型颞筋膜瓣。带蒂转移到临近的缺损创面，在颞筋膜瓣的表面移植断层皮片。 、逆流颞顶筋膜瓣的血供可来自颞浅动脉的额支。或项支，或额，顶双支，经枕，耳后 动脉或眶上，滑车上动脉以及对侧颞浅动脉通过吻合支，构成跨区供血。术中该瓣掀起仅 保留额项血管吻合支筋膜蒂，
13、观察颞浅动脉远切端仍有活跃渗血，足以说明该瓣逆行转移后仍有充沛的逆流血供。尤其适合于年老体弱者，或颅脑开放性损伤伴深度损伤者。但若 外伤或肿瘤累及该瓣上部的血管吻合区，可能危及逆流血供，则不宜选用。同样，颞项筋膜瓣逆行向头部缺损区创面转移后，需要在筋摸瓣上移植断层皮片。 ( 七) 下斜方肌肌皮瓣转移术一般用于大面积头皮缺损伴有颅骨外露。该皮瓣利用颈横动脉浅降支设计下斜方肌肌 皮瓣，其远端可达肩胛下角1 7 伽处，单侧皮瓣面积最大可达3 6 锄1 3 锄。皮瓣转移后可 以到达颅顶部。也可形成双侧皮瓣一次带蒂转移。单侧转移时如果皮瓣宽度小于1 2 叽，供区多能直接缝合。用多普勒血流探测仪确定颈横动
14、脉及其浅降支的位置，根据头皮缺损创面的大小设计 皮瓣的大小。美兰标记。按皮瓣设计线由远端向近端切开皮瓣周缘，远端自深筋膜层向近端掀起，识别背阔肌和斜方肌的下缘，将斜方肌两侧离断，将肌肉切缘与皮缘缝合数针，以免肌肉和皮肤组织分离。在菱形肌的浅面颈横动脉降支血管进入肌瓣内，尽量避免损伤菱形肌，否则会影响肩胛骨的稳定性。为延长皮瓣蒂部。可切断斜方肌部分横行肌纤维， 将浅降支血管两侧2 咖的肌纤维包含在蒂内。皮瓣的旋转轴心点在肩胛上角1 5 锄处，以此为轴心点将岛状肌皮瓣转移到头部缺损区。供瓣区直接缝合或移植中厚皮片。( 八) 吻合血管的游离组织瓣移植术1 游离皮瓣移植术供选择的游离皮瓣较多，文献报道
15、有股前外侧皮瓣，胸脐皮瓣，背阔肌皮瓣，腹股沟皮瓣，肩胛皮瓣，前臂皮瓣。 适应证下列头皮缺损不宜采用皮片移植或无条件形成局部皮瓣修复者。 - ( 1 ) 头皮肿瘤切除术后遗留的头皮颅骨缺损。( 2 ) 头皮颅骨电灼伤、颅骨坏死。( 3 ) 头皮撕脱伤合并颅骨外露或缺损。( 4 ) 头皮肿瘤经放射治疗后的头皮颅骨缺损或肿瘤切除术后需进行放射治疗者。 禁忌证( 1 ) 病情严重，全身情况不稳定，不能耐受较复杂的手术和较长的手术时间者。 ( 2 ) 头、颈部受区血管质理不佳者。 手术步骤手术分头部手术和切取皮瓣两组同时进行。头部手术，准备受区血管：外伤者清创去除无生机组织、异物、死骨。头皮肿瘤，视 肿
16、瘤侵蚀情况，切除范围一般距肿瘤边缘正常头皮1 2 c 击( 图1 ) ，深度可达骨膜或全层颅 骨。然后切开颞侧耳前皮肤，解剖出颞浅动脉、静脉( 图2 ) 。特别是对于肿瘤患者进行过3 5 放射治疗的要仔细评估血管状况。 切取皮瓣，处理供区：根据头皮缺损大小，以皮瓣营养血管束为轴心画出略大于缺损面积的皮瓣轮廓线。根据不同部位皮瓣解剖要求，沿设计轮廓线切开皮瓣的侧方或远端，在深筋膜或肌肉层向轴心血管剥离，边剥离，边将皮肤与筋膜、肌肉的切口创缘缝合数针， 以免皮肤与其下的深筋膜或肌肉分离脱开。也可先解剖出皮瓣的血管蒂后再自远端及两侧 切开皮瓣向轴心剥离，掀起皮瓣。试行阻断轴心血管，如皮瓣血运良好，待头部受区血管 准备好后，离断血管蒂。供皮瓣区经潜行分离后拉拢直接缝合，不能直接缝合的，则需作皮片移植封闭创面。 吻合血管，修复头皮缺损；取下的皮瓣铺展于头部创面，皮瓣缘与头皮创缘作数针固定缝合，血管蒂与颞浅血管相对应，在手术显微镜下，将皮瓣的静、动
