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1、中医杂志2 0 0 6 年6 月第盟鲞塑! 型履正常。复查彩超，血流基本正常，又嘱以归脾丸合活血止痛胶囊等中成药善后。按：周学海云：“津液为火灼竭，则血行瘀滞”，本例患者平素月经量少色淡，眠差，心悸，显为素体阴血虚弱；其下肢疼、肿、硬、热，舌脉又为血瘀之象，故血虚血瘀无异，用四物汤意在补血，用身痛逐瘀汤意在活血止痛，治疗时考虑虚、瘀、热等，滋补阴血与化瘀同用，随症加减，故获良效。因病史较长，宜守方缓图。1 河南省辉县市王敬屯乡卫生院( 4 5 3 6 0 0 )2 河南省辉县市中医院浅谈对古方的灵活应用王东。范先觉。1 创造性地应用古方古意古方中有通治方和主治方。徐灵胎说：“专治一病之方，如一
2、方而所治之病甚多，则为通治方。”又说：“一病必有一方，专治者名日主治方。”通治方和主治方各有特点。主治方是一病必有一方，如伤寒太阳病，中风证桂枝汤主之；伤寒证麻黄汤主之；少阳证小柴胡汤主之。温病，邪在卫分用桑菊饮、银翘散，在气分用白虎汤等等。通治方也有主病，但治疗范围较广，如能对通治方善于加减使用，在处方用药上会收到良好的效果。六昧地黄丸治阴虚，所有阴虚证都用六味地黄丸，肯定疗效不佳。因此，要认清主因、主脏、主证( 病因、病位、主证) 根据具体病情加减灵活运用，事实证明，如前人肺肾两虚的劳嗽，加麦冬，五味子( 名长寿丸) ；治肝肾两虚的目眩，加枸杞子、菊花( 名杞菊地黄丸) ；再治本脏虚弱的腰
3、膝酸痛也要加川杜仲、牛膝；小便频数加益智仁，去泽泻。同时大家知道，左归饮和左归丸也是补肾的著名方剂，而且力量有胜于六味地黄丸。其实左归饮是在六昧地黄丸内去牡丹皮、泽泻，加枸杞子、鹿角胶、龟甲胶、菟丝子、牛膝。方药虽有变更，但六味地黄丸的主药根本没有变动，体现了张景岳运用古方推陈出新的境界。在临床上运用左归饮的时候，见肺热而烦者加麦冬，肺热多嗽者加百合，脾热者加白芍，心热多躁者加玄参。肾热骨蒸者加地骨皮，阴虚不宁者加女贞子，血热妄动者加生地黄；用左归饮时如大便燥涩者去菟丝子，加肉苁蓉，虚火上炎者去枸杞子、鹿角胶加女贞子和麦冬。由此可见在临床具体运用时，也不是一成不变的。运用古方必须分析主治主药，
4、同时也必须根据具体病情加减。比如归芍地黄汤，治肝肾阴虚的证候，即六味地黄汤加当归身、白芍，其中归、芍为补肝血的主药，熟地黄、山茱萸为补肾阴的主药，立方时可将这4种药作为基本药，再考虑同样能滋补肝肾阴血的枸杞子、女贞子、何首乌、阿胶作为协助，这对原方归芍地黄汤的主治不变而力量可更雄厚。就滋补肝肾的方法来说：有平衡补法，也有侧重补法，临床上须根据病情灵活作决定，大致可以产生三个不同的形式：( 1 ) 肝肾两补法：即肝肾并重的通用方：熟地黄、山茱萸、枸杞子、女贞子加何首乌、阿胶、当归、白芍。( 2 ) 滋肾柔肝法：即滋肾为主，佐以养肝的通治方：熟地黄、山茱萸、枸杞子、女贞子加当归、自芍。( 3 )
5、子虚补母法：即补肝为主兼予滋肾的通治方：当归、自芍、何首乌、阿胶加熟地黄、山茱萸。滋补肝肾的药不止这几种，在古方的基础上如何灵活运用，在双方兼顾的时候应当分别主次，这是处方用药的常规，掌握这常规才能灵活出入变化，当然，选用古方灵活加减，还须注意药物的副作用和病人体质。例如，熟地黄性温滋腻，对内热的患者可用生地黄，胃肠薄弱的或熟地炒用或砂仁拌用。这里仅是用来说明在运用古方的基础上，可以适当灵活加减，这样的处方比原方虽然有变化，但证、因与治疗得到密切结合，便将通治方转变为主治方，正如张景岳把六味地黄丸的通治方，针对肝肾不足灵活加减创制出左归饮、左归丸，而六味地黄丸的主药根本没有动，治疗肝肾不足，滋
6、补力比六味地黄丸大，很自然地达到推陈出新的境界，疗效明显提高。2 谨守病机，灵活运用古方选择古方时，必须注意病机，谨慎地审查和掌握病机。如果主证相同而病因、病机、病位不符，不能认为就是对证用药。反过来，假如病因、病机和病位相符，即使主证不尽相合，却有值得考虑的必要。外科常用的阳和汤治疗顽固的痰饮咳喘，效果胜于小青龙汤，理由很简单，小青龙汤是治风寒引起的痰饮咳喘，阳和汤却与痰饮的发病原因和病机相吻合，且能结合到痰多的症状。这里充分说明了所谓成方的灵活运用不仅在于加减方面，主要还是要在中医理论的指导下独立思考，才能在使用上更为灵活广泛。例1 ：痛痹。吴某，女，5 0 岁。2 0 0 1 年1 1
7、月初诊，主诉双膝关节疼痛1 年，反复不愈。患者1 年前无诱因出现双膝关节疼痛，经中西医针灸、理疗、封闭等治疗，疼痛减轻，但每受凉或劳累后仍有疼痛。刻下症见：双膝关节皮色如常，触之发凉，压痛明显，关节屈伸不利，遇风受凉或受累后疼痛加剧，舌质淡苔薄白，脉沉紧。查血沉5 8 m m h ，抗“O ”5 0 0 U ，X 线摄片提示骨质无异常。诊断为痛痹，证属寒邪入侵，痰瘀凝滞痹阻关节所致。治法：温经通阳，散寒化瘀。方用阳和汤加牛膝、海桐皮、细辛、延胡索煎服。另用本方去鹿角胶加川附、干姜、肉桂、乳香、没药、透骨草作外熏洗，每日1 次，每次3 0 分钟。上法出入治疗1 个月疼痛及局部凉感消失，关节活动自
8、如，实验室检查正常而告愈，随访未复发。阳和汤方因具有温经通阳，散寒化痰之功，方中肉桂改为桂枝，增其通络之功，加入细辛助其散寒、化痰止痛，更增延胡索行气活血止痛，诸药合用，温阳散寒，祛瘀通脉，化痰祛湿，补血填精，蠲痹止痛，与痛痹病机吻合。采用熏洗，有助于药物直达病所，增强疗效。例2 ：不寐。陈某，女，3 5 岁。2 0 0 3 年5 月初诊，近2 个月来经常失眠，伴胃脘痞胀，纳少心烦，口干欲饮，舌尖红，苔薄白，脉细数。西医诊断为神经衰弱症，就诊前每晚服镇静剂后方可入睡。拟投半夏泻心汤加昧调之，并嘱患者停服镇静剂，处方：半夏、黄芩、黄连、干姜、党参、大枣、佛手、陈皮、鸡内金、炙甘草。服3 剂好转，
9、续服1 周，失眠止。半夏泻心汤为治疗寒热互结，升降逆乱脾胃气虚之良方，本例患者为中虚热结，升降失司，阳不入阴而不寐，方中半夏、干姜、辛温开结，通阴阳之路；胃肠性喜温，温则能和。黄芩、黄连苦寒泄热，直折心经郁火；党参、大枣、炙甘草甘温补中，阳中求阴；佛手、陈皮、内金理气和胃，阿胶补血滋阴，于阴中求阳，阴阳和，故病能愈。例3 ：腰痹。朱某，男，4 8 岁。2 0 0 3 年1 1 月入院。主诉；腰伴左下肢麻痛3 年余，腰痛部位走串不定，时时向左下肢放射痛，咳嗽、喷嚏或久坐后疼痛为甚，活动受限，随天气变化而加重。检查：腰部肌肉紧张，脊柱向左侧弯，腰4 5 椎棘突旁左侧关节囊有明显压痛，用力按压可引起
10、左下肢放射性疼痛，直抬腿试验左3 0 。、右8 0 。，屈颈试验、挺腹试验( + ) ，左下肢轻度萎缩，小腿外侧皮肤感觉迟钝，舌淡苔自，脉细弱。腰椎X 线正侧位片提示：腰椎向左侧弯畸形，腰4 5 椎间隙明显变窄, C T 提示：腰4 5 椎间盘向左后侧突出，相应神经根及硬膜囊受压。西医诊断为腰椎间盘突出症，属于中医学“腰痹”范畴，治法：祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。方选备急千金要方的独活寄生汤为基本方辨证加减，药用独活、桑寄生、杜仲、自芍、熟地黄、牛膝、秦艽、威灵仙、地龙、防风、细辛、肉桂、党参、茯苓、当归、川芎、甘草。每日1 剂，水煎分2 次服，连服1 0 天为临床治愈。独活寄生汤所治，乃
11、风寒湿邪痹着日久，肝肾不足，气血两虚之证。腰椎问盘突出症多因感受风寒湿邪而致脉络受损、气血不通，方中独活祛下焦风寒湿邪，蠲痹止痛，秦艽、防风、地龙搜风祛湿止痹；肉桂温里祛寒，通利血脉；细辛散寒止痛，桑寄生、牛膝、杜仲补益肝肾，强壮筋骨；威灵仙有宣通气血、调畅气血之功，宣通少阴经气而治腰痛；当归、芍药、地黄、川芎养血活血；党参、茯苓、甘草益气健脾，甘草调和诸药，诸药相伍，使风寒湿邪俱除，气血充足，肝肾强健，腰痛得愈。*广西壮族自治区北海审先觉新医正骨医院( 5 3 6 0 0 0 )充血性心力衰竭的辨治思路江承书段智慧充血性心力衰竭( C H F 以下简称“心衰”) 是大多数心血管疾病的最终归宿
12、，是临床常见的危重症。为发挥中医药在本病治疗上的传统优势，推进中医药治疗心衰的进步。今将作者近年来的辨治体会总结于后。 1 病机中医无心衰病名。从临床上来看，属中医“心悸”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”等范畴。七情内伤，饮食不节，劳逸过度等均可导致人体气血运行失常，脏腑功能失调，从而影响于心，进而导致心之气血阴阳亏虚。心之阳气亏虚，鼓动无力，血行滞缓，瘀阻于脉，仲景云：“血不利则为水”。血脉瘀阻，则水液停聚。进而化湿酿浊、为痰为饮，瘀、水、湿、饮、痰继发于心之阳气亏虚，为心衰之病理产物，但一旦形成之后，反过来又损伤心之阳气。导致由虚致实，由实又致更虚之恶性病理循环，同样，从内经谓“为脏相通”出发，心脏病累及其他脏腑，导致诸脏俱损，脏腑功能紊乱，反过来又加速心衰之进程。 2 治则
