药品经营企业验收申请基本情况表(申请人填写)

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4、死韩逐涨药品经营企业验收申请基本情况表(申请人填写)申请人张三(盖章)邮政编码323000拟办企业名称浙江健康医药有限 公司隶属单位无拟注册地址丽水市解放街 888 号经济性质有限责任公 司经营方式批发注册资金100万元拟仓库地址一丽水市解放街 888 号拟经营范围处方药与非处方药:中药材、中药饮片(含配方)、中成药、化学 药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品 拟法定代表人张三职务董事 长职称主管 药师学历本科拟企业负责人张三职务董事 长职称主管 药师学历本科拟质量负责人王五职务质量 副总职称主管 药师学历本科拟质量管理部 门负责人李六从事药品 经营管理 工作年限10职称执业 药师学历本科联

5、系人李六电话0578- 22925666传真0578-22925666药学技术人员职工总数从事质量 管理验 收养护 人员总数执业 药师主任 药师副主任 药师主管 药师药 师药 士从业 药师人 员 情 况305/5/92232112 总建筑面 积常温库面 积阴凉库面积冷库面积验收养护 室面积仓库面积 (平方米)27005001000100100 营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注营业场所及辅 助办公用房2000200100 拟法定代表人签字:年 月 日被委托人签字: 联系电话:年 月 日企业编码为: JL33110508 ;核对码为: I0LUATVE迪赃盾帕城平骄励仕稳屿滓鲤伟羹厂殃陋雪

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