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1、2 4 9烦躁不寝，可用黄连温胆汤加减。2 1 0 泄肝和胃止痛法适用于肝气犯胃，胸肋满闷，两胁窜痛食入不化，嗳气吐酸，苔黄脉弦，用四逆散合 左金丸之类。2 1 1 和解少阳止痛法适用于邪在半表里的少阳证，证见寒热往来，胸胁苦满或疼痛，心烦喜呕，脉弦，方用小柴胡汤。2 1 2 调和肝脾止痛法适用于肝脾不合，情志抑郁，胸闷不适舒，胁肋疼痛，可用逍遥散加减。2 】3 清肝泄胆止痛法适用于肝胆实火，肝火上炎，胁肋灼痛，呕吐苦水，头痛头昏，目赤暴痛或肿大，尿黄便结，舌红苔黄脉弦数，方选龙胆泻肝汤加减。2 1 4 养阴柔肝止痛法适用于肝阴不足，肝络失养，胁肋隐痛悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥、两目干涩脉细
2、而数，以一贯煎为主治之。2 1 5 活血软坚止痛法适用于气行不畅，通行瘀阻，肝脾肿大，胁肋胀满刺痛，常选用鸡内金、郁金、山楂、丹参、桃仁等活血瘀，软坚散结之品。2 1 6 清热解毒，祛腐脓胶止痛法适用于肝痛成脓期，胁肋饱满剧痛，寒战高热，汗出等证，可选用黄连解毒汤加减。2 1 7 行气通络逐饮止痛法适用于饮留胸胁，胸胁稳痛，寒热往来如疟状，咳嗽吐涎洙痰，舌白滑脉弦缓，方，用香附旋复花汤绶络逐饮。2 1 8 泻胆利湿，和胃止痛法适用于胆胃湿热( 胆量囊炎) ，证见胃脘及右胁肋剧痛彻背，暖气呕恶，苔黄脉弦等证，可用柴芍六君子汤加减。2 1 9 清胆利湿和胃化痰止痛法适用于少阳热盛兼有痰湿，证见寒热
3、如疟，热重寒轻，呕吐酸苦水，胸肋胀痛，苔腻脉弦滑而数，方用蒿芩清胆汤加减。2 2 0 滋补肝肾，调和精血止痛法适用于肝肾阴虚，头昏耳呜，胁肋疼痛，五心烦热，男子遗精，女子经少，舌红苔少，脉细数，方用归芍地黄丸加减。 3 病案举例 刘xx ，女，3 7 岁，1 9 8 8 年1 0 月2 曰诊。患者胁肋疼痛已半年，经多次诊治疗效不佳。刻诊：胁肋疼痛，有烧灼感，伴胸闷不适，皮肤干燥、两目干涩，口干而渴，喜冷饮但饮不多。舌红少津小便黄，大便不爽，脉细 而数。诊为阴虚胁痛。法当滋阴柔肝，行气疏肝止痛拟方；一贯煎加味；沙参1 5 麦冬1 5 克，生地1 5 克，玉竹1 2 克，构杞1 2 克，白芍1 5
4、 克，当归l O 克，川元1 5 克，柴胡1 0 克，甘草4 克，l O 月7 日复诊，服上方二剂显效，效不更方。继投原方二剂痊愈，随访至今病未复发。按此例患者肝郁日久化火，灼耗肝阴，气滞血燥不荣则痛，故用一贯煎滋阴行气，疏肝解郁，增柴胡一则加强疏肝解郁之功；二则引药人足厥阴经增甘草与芍药，缓急止痛，脉证合拍，故疗效显著。中西医结合非手术治疗老年人钝性脾损伤唐学敏唐宝山河北省怀来医院( 河北0 7 5 4 0 0 )摘要自1 9 8 0 年对所遇5 5 岁的老年人钝性脾损伤1 9 例施行中西医结合非手术疗法全部治愈。为进一步探讨中西医结合非手术疗法同样适用于老年人钝性脾损伤而予以总结。本组男性
5、1 6 例，女性3 例。年龄5 5 7 2 岁。就诊时间1h 2 0d ，6h 内1 0 例，6 1 2h3 倒，2 0h 一2 0d6 例。交通肇事5 例，不慎摔伤8例，牲畜踢伤4 例，器物砸伤2 侧。伤后出现失血性休克1 3 倒( 6 8 4 2 ) 。诊断性腹腔刺抽吸出不凝固血液1 9 例。发生延迟性脾出血7 例( 3 6 8 4 ) 。B 超扫描1 7 例，脾脏径线均增大，脾实质内有杂乱回声区和暗区，脾周围和腹腔均有液性暗区。治疗措施：( 1 ) 绝对卧床休息7 1 0 天；( 2 ) 有效胃肠减压；( 3 ) 静脉点滴止血药物改善凝血功能；( 4 ) 快速补液扩容；( 5 ) 灌服益
6、气活血的逐瘀承气汤煎剂1 0 0 1 5 0r i d 6h 。结果：1 9 例2 5 0全部治愈，无并发症及任何后遗疰发生。讨论：( 1 ) 年龄5 5 岁的钝性脾损伤发生率偏低，美国C h a r l e s 收集资料为8 1 5 ( 1 1 1 3 5 ) ，C l a n e y 收集6 5 岁的为6 9 3 ( 8 7 12 5 5 ) ，本组发生率为5 9 2 ( 1 9 3 2 1 ) 。( 2 ) 老年人组织器官发生退行性变，脾包膜平滑肌组织减少而交薄，弹力下降，血管壁硬化，自行收缩止血能力降低， 成为国内外学者提出不宜选择非手术疗法的重要理由。本组1 9 例老年人钝性脾损伤经
7、中西医结合非手术治疗全部获得成功，是借助益气活血中草药改善凝血功能，促使脾损伤区尽快自行止血并防止再出血发生的结果。本文提出年龄5 5 岁的脾钝性伤仍可首选积极的非手术疗法。( 3 ) 老年人钝性脾损伤临床特点：损伤过程轻微，伤后早期临床症状较少易被忽略；医师要勤于应用影像技术跟踪检查，以求及早发现，减少误漏诊；血液动力学变化显著，内出血既使不足1 0 血容量，便可发生失血性休克，值得予以重视。脾损伤的非手术疗法巳历经三十余年临床验证，对儿童与青壮年脾损伤的治疗已取得共识，而对老年入钝性脾损伤的非手术治疗则异议颇多。我院自1 9 8 0 年对所遇5 5 岁的脾损伤1 9 例全部施行中西医结合非
8、手术治疗获得成功，因此提出非手术疗法也适用于老年患者。 1 插床资料本组男性1 6 例，女性3 例。年龄5 5 7 2 岁。就诊时间1 h 一2 0d ，6h 内1 0 例，6 一1 2h3 例，2 0h 一2 0d 6例。交通肇事5 例，不慎摔伤8 例，牲畜踢伤4 例，器物砸伤2 例。受伤后出现失血性休克1 3 例( 6 8 4 2 ) ， 轻度5 例，中度8 例。腹腔穿刺抽吸出不凝血液1 9 例( 1 0 0 ) 。发生延迟性脾出血7 例( 3 6 。8 4 ) 。B 超扫描】7 例，脾脏径线均增大，脾内有杂乱回声区和直径 8 0 L 7 例，1 0 0 9 以上1 2 例。血小板均 8
9、0 x 1 0 L 。合并伤：1 2 例有合并伤，肋骨骨折5 例，肺挫伤左侧血胸4 例，左气胸1 例，肾挫伤5 例，肝损伤2 例，腰椎及下肢骨折各1 例。 2 治疗方法( 1 ) 绝对卧床休息7 。1 0d ；( 2 ) 有效胃肠减压降低腹压，有利于自行止血；( 3 ) 静脉点滴止血药物，改善凝血功能；( 4 ) 快速补液扩容改善微循环灌注，维持内环境及生命体征稳定，尽快使休克复苏；( 5 ) 尽早灌服逐瘀承气汤煎剂1 0 0 1 5 0m L ；( 6 ) 7d 后改服补气活血的八珍汤加减。 3 治疗结果全部经非手术治愈，无并发症及任何后遗症发生。 4 讨论41 年龄5 5 岁的脾损伤发生率
10、偏低，1 9 9 6 年美国马萨诸塞总医院C h a r l e s 收集6 年经治脾损伤1 3 5 例中5 5 岁者1 1 例( 占8 1 5 ) ，1 9 9 7 年C l a n c y 收集北卡洛莱纳州8 个创伤中，t L “ 脾损伤12 5 5 例中6 5 岁者8 7 例( 占6 9 3 ) 。本院2 0 年来应用非手术疗法经治脾损伤3 2 1 例中。5 5 岁者1 9 例( 占5 9 2 ) 。相比之下国内发生率更低，这与我国该年龄组多已脱离劳动生产岗位，且社会活动明显减少，意外伤害少，遭遇外力轻微有关，如本组中因自己不慎摔伤8 例( 占4 2 1 ) ，被牲畜踢伤4 例( 占2
11、1 5 2 ) ，两者占6 3 6 2 。脾损伤分级多较轻，I 级儿例( 占5 7 8 9 ) ，级4 例( 占2 1 5 2 ) ，级4 例( 占2 1 0 5 ) 。4 2 由于老年人组织器官发生退行性变，脾包膜平滑肌减少而变薄，弹性降低收缩力降低，血管壁硬化收缩性差，自行止血能力降低，使单纯的非手术疗效受到影响，成为国内外学者提出不宜选择非手术疗法的重要理由。C h a r l e 8 1 9 9 6 年报告5 5 岁的1 1 例脾损伤非手术治疗失败l O 例( 占9 1 ) ，因此得出年龄大于5 5 岁时非手术治疗失败的重要因素。C l a n e y1 9 9 7 年报告6 5 岁以
12、上脾损伤8 7 例中非手术治疗成功4 3 例( 占4 9 ) ， 成功率也不高。本组所治1 9 例中经中西医结合综合非手术治疗全部获得成功。疗效差别如此悬殊的原因是运用益气活血的中药，能改善老年人的应激状态，调整内环境平衡，活廊化瘀中药又多有改善凝血功能作用，促使脾损伤区尽快自行止血，加速裂伤愈合。其中脾损伤能否通过药物治疗实现尽快自行止血时至关重要的治疗环节，配合应用中草药物治疗则实现了这个目的，所以值得推广应用。同样中西医结合非手术疗法能够成为5 5 岁的脾损伤的首选疗法。4 3 老年人脾损伤的特点：( 1 ) 损伤过程轻微，作用外力较小，伤后早期临床症状较少；( 2 ) 血液动力学变化显
13、著伤后腹腔内出血量即使不足1 0 便可发生失血性休克，本组失血性休克发生率为6 8 4 2 ，休克持续 时间 8 0 L ；( 5 ) 不伴发空腔器官破裂者。4 5 积极复苏失血性休克：老年脾损伤在失血量仅为1 0 左右便可引发失血性休克，且纠正也较缓慢。临床医师面对伴发失性休克的老年脾损伤选择非手术疗法多为难。在临床实践中若能及时正确地纠正失血性休克，使血液动力学维持稳定保持重要器官微循环灌流是扩大非手术治疗范围并能获得成功的关键。措施包括：快速补液、应用止血药、输自体回收血、灌服中药煎剂等，实现自行止血确实可靠的目标。肝脾失调治疗举隅唐天祥重庆市梁平县人民医院( 重庆4 0 5 2 0 0
14、 )四逆散乃仲景为少阴病阳郁于里、不能达外之四逆证而没，加味可治或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、 或濉利下重，其应用之广可知；异功散是钱乙在四君子汤中加陈皮而成，使补气而不碍气，补中有畅，所谓异功者，意在此矣。 1 临床运用笔者每见胸胁胀满、饮食乏味、呕恶、便溏、脉弦、苔薄白微黄等证，处方用四逆散，异功散去人参、加佛手柑、郁金、香附子；如有黄疸者加茵陈、金钱草；肝脾肿大者加生牡蛎、鳘甲；女性病例、如有月经不调、胁胀而小腹痛者、加玄胡索、五灵脂；如后期病程、胸胁胀满不甚、口淡不思食者、两方合用加麦芽、白蔻。 2 病案举例2 1 欧，男，4 3 岁，梁平县机电厂工人，1 9 8 6 年9 月81
15、 3 门诊，诊前先在我县人民医院西医诊断为黄疽型肝炎，检肝功：磺试验阳性，麝浊1 5 个单位，麝絮( 卅) ，锌浊1 6 个单位，黄疸指数6 0 个单位，谷丙转氨酶1 5 0个单位，因患者拒服西药未人院，来我处门诊治疗。就诊时，患者右胁下胀痛，纳差，厌油，便溏，目黄，尿黄，四肢倦怠，脉弦，苔薄微黄。诊断为肝郁气滞，湿热发黄。立法、疏肝理气，清热利湿。方用四逆散，异功散台方化裁。用药：柴胡、枳实、赤芍、白术、茯苓、山楂肉、郁金、丹参、佛手柑、茵陈、金钱草、连服2 4 剂，每日一剂，服完后胀痛已除，目黄色退，尿色不黄，惟四肢微软，食欲欠佳，再用异功散加柴胡、白芍、白蔻服1 9 剂、诸证悉退，复查肝
16、功，各项正常，恢复能够上班。2 2 李x ，女，2 8 岁，梁平县城西乡人，1 9 8 9 年9 月1 2 日门诊，诊前在当地诊所认为是感冒，服了两剂藿香正气散，病情加重，才来我处求治，就诊时有头昏、四肢倦怠、胸胁胀满、不思食、食则呕吐、月经提前、量多色红、目黄、溲黄、大便不爽、苔黄腻、脉弦而数。诊断为肝郁脾滞、湿热发黄。立法、舒肝理脾、泻热利湿。方用四逆散加味。药用：柴胡、赤芍、枳实、茯苓、茵陈、栀子、丹皮、金钱草、酒军，连服五剂后，且黄色退，能进饮食。二诊时，守前方去酒军，又连服十剂后，其他症状悉退，惟有四肢微软，胁部时有隐胀、脉怠缓、苔薄白，最后处方用药：柴胡、赤芍、枳壳、甘草、党参、茯苓、白术、陈皮、淮山、佛手柑，连服十剂，并嘱慎饮食，缓情绪，休养凋病防其复发，过了一月，此人来城欣告于我：“谢谢你，现在我康复如常”。 3 运用体会个人认为：人身体内，脏腑相连，经络相通，原非孤立，其中相互资生，相互
