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1、一! 塞堂壁垫! ! ! 全里! ! 些苎垦壅堡堡堡哩堕壁鲨皇望婴堕全专家讲座9 d x J L 社区获得性呼吸道感染抗生素合理使用上海市儿童医院上海交通大学附属儿童医院( 2 0 0 0 4 0 )陆权d J L 社区获得性呼吸道感染( C A R T I s ) 是儿科使用抗生素频率最高、数量最大的疾病。使用抗生素的目的是杀灭或抑制病原微生物，以期有效控制感染，同时尽可能对机体内外环境友好，也就是有良好的生态学；抗生素对机体毒副反应要尽可能小、对机体免疫防御功能最好有保护和增强作用。总之，有效和安全是抗生素使用最基本原则。抗生素合理使用内涵是广泛的，主要有：1 抗生素使用指征明确正确诊断、
2、尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。在C A R T I s 中，大量单纯病毒性感染是没有使用抗生素指征的，而细菌性、非典型微生物性、结核性等必须使用抗生素。无论发达国家或发展中国家，初始治疗均是经验性的，我们不可能等待病原学检测_ i l i l 延搁治疗。临床尤其门诊经验性选择抗生索，除了个人经验外，更重要是他人积累的经验、文献资料中总结经验和当地细菌耐药的实际情况，而不是盲目的习惯性地使用抗生素。2 抗生素合理选择分析病原微生物与抗菌药物间相互关系，选出几种可能有效抗生素。选择依据是感染部位、严重度、病程、患几年龄、原先抗生素使用情况和全身脏器( 肝、肾) 功能状况等。对可能的病原菌
3、，要了解其固有耐药性和获得耐药性；要了解当地细菌耐药的行病学资料。一般可以先选出几种可能有效抗生紊，根据抗生索一机体致病菌三者关系，择优选取最适宜的、有效而安全的抗生素，所谓“一线”抗生素与“二线”抗生素仅仅是相对而言的，必须注意个体特点。根据d x J LC A P 病原学特征和耐药现状以及近年证实的M P 和C P 高感染事实，我们应该对2 0 0 0 年南宁会议制定的C A P 抗生素合理使用指南作必要修正，抗生素疗法必须覆盖所有最常见病原菌包括青霉素耐药S P 、产B内酰胺酶H I 和M C 、耐青霉素金黄色葡萄球菌以及非典型微生物。轻度C A P 可在门诊给予口服抗生素，不强调抗生素
4、联合使用，5 岁以下小儿C A P ，首选阿莫西林，但剂量宜适当加大，可以从4 0 5 0 m g ( k g d ) 增为8 0 9 0 m g ( k g d ) ，以克服目前S P 的不敏感性以P I S P 为突出的状况，替代药物有阿奠西林克拉维酸，头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、阿奇霉素和克拉霉素等；5 岁小儿C A P ，大环内酯类可作为首选；怀疑病原微生物为M P 或C P 或青霉素敏感S P 、H I 、M C 、肺炎克雷伯菌、非结核分枝杆菌、百日咳杆菌者可单独选用大环内酯类抗生紊。如怀疑S A 肺炎，可以选择苯唑青霉素氯唑青霉索，万古霉素应该保留为最后的选择而不宜一开始就无区
5、分地选用。中重度C A P 应该住院治疗，可选择头孢呋新头孢曲松头孢噻肟，必须强调选择抗生素要覆盖C A P 的主要病原菌，以降低治疗失败的危险性，因此可以联合使用大环内酯类+ 头孢她松头孢噻肟。3 抗生素剂量和用法足量抗生素才能保证药效、减少耐药菌产生的机会。儿科特别要注意年龄的个体差异和肝肾功能发育不完善的特点，要注意抗生素血清浓度和感染组织部位浓度。目前国内儿科普遍存在抗生素每日用药次数和间隔时间上的问题，静脉一4 0 一2 0 0 5 年全国4 JL , 社区获得性呼吸道感染专题研讨会专家讲座使用p 内酰胺类抗生素尤其在门诊，大部分均是1 天1 次，这是不妥当的，不符合B 内酰胺类抗生
6、素的药效学，因为该类抗生素是时间依赖性抗生素，为了达到最高细菌清除率，为了使其血清浓度超过最低抑菌浓度之后持续的时间至少达到用药间隔时间的4 0 以上，就必须每6 8 小时使用1 次。口内酰胺类抗生素除头孢曲松半衰期达6 9 小时、成为可以每日1 次用药外，其余的半衰期均仅1 2 小时，必须每6 8 小时用药1 次。抗生素的联合使用也是合理用药的一个重要方面，联合用药可以增强药效，还可治疗混合感染和延缓细菌耐药。4 抗生素疗程取决于感染病原菌、严重度、有无合并症、机体对抗生素的反应和依从性等。；b i d 肺炎一般用至热退、全身症状明显改善和呼吸道症状改善后3 5 天，要充分考虑机体对感染的抵
7、御功能和免疫能力，完整地评估组织器官修复能力，丽不是单一依靠抗生素治疗、无原则地延长其疗程。5 抗生素依从性、不良反应和药物经济学宜选择依从性良好的抗生素，尤其对口服抗生素，依从性高、吸收良好者治疗成功率必然也高。还必须考虑抗生素的不良反应，因此氨基糖苷类、四环素类、氯霉素类、氟喹诺酮类药物在儿科的使用受到很大限制。在疗效和安全性等同的条件下，结合我国国情，应该选择相对价廉的抗生素。评价某一抗生素疗效一成本比时要综合考虑附加费用，例如用药次数多少、医疗用品和护理费高低、药物血浓度j | 螽测费用等等，而不仅仅是药物的单价。治疗效果欠佳而考虑换用抗生素之前必须审视原抗生索的剂量和用法，初始治疗4
8、 8 h 要作病情和疗效评估，有效者表现体温趋降、全身症状明显改善及呼吸道症状改善，而升高的外周血白细胞和C 反应蛋白的下降常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为更换抗生素的主要依据。初始治疗7 2h 症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效，届时应先重新评估肺炎的诊断，确诊肺炎、初始治疗无效者可能是初选抗生素未能覆盖致病菌或抗生素浓度处于有效浓度之下或细菌耐药；也要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢予菌等以及患儿存在免疫缺陷可能；最后要警惕有无医源性感染灶存在于体内。要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应作抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查。提倡和推广
9、抗生索序贯疗法( S A T ) 不失为一较佳的选择，也就是对有使用抗生素的C A P 患儿，可以先静脉用药2 3 日，病情得到控制并稳定后适时、及时地改成口服途径，选择同类或抗菌谱相似的抗生素，出院作家庭治疗。而对H A P 患儿可以先广谱抗生素联合治疗，病情控制应及时采取降阶梯治疗。对于氨基糖苷类、喹诺酮类抗菌药在C A P 的治疗地位，我们必须遵循2 0 0 4 年卫生部、国家中医药管理局和解放军总后卫生部联合发布的抗菌药物临床应用指导原则，这是一项具有法规性质的指导性文件，其中明确：氨基糖苷类有明显耳、肾毒性，t b J t , 应尽量避免应用，临床有明确应用指征且又无其它毒性低的抗菌
10、药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。喹诺酮类抗菌药由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于1 8岁以下未成年人。4 1 专家讲座2 0 0 5 年全国小儿社区获得性呼吸道感染专题研讨会就C A R T I s 而言，各省市、各地区、各级医院均可以根据实际情况，针对不同年龄和对象、不同细菌( 包括耐药菌) 、当地耐药菌流行病学资料以及不同药源和经济水平等，制定出有本地、本院特色的指南去规范抗生素使用，实施最为有效、安全和经济的治疗方案。要有行政法规和基础性政策的支持，加强处方监督、改变医生不良的处方行为，对医生、患者和公众广泛宣教，改变患儿家长对抗生素的过分依赖。合理使用抗生素以控制细菌耐药、减少医疗资源和药物浪费、降低药物不良反应和毒副作用，这是每一位儿科工作者的责职。一4 2
