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1、盂宪民基金会首届学术讨论会暨第十二届全国普外基础与临床进展学术大会普外进展论坛低胃癌死亡率具有十分重要的临床价值。实验中长春新碱长期间断诱导胃癌细胞S G C 7 9 0 1 产生耐药性，M I T 法检测其具有多药耐药性，从而建立胃癌耐药细胞系S G C 7 9 0 1 V C R 。以中药砒霜的有效成分A s 2 0 3 体外逆转胃癌耐药细胞系S G C 7 9 0 1 V C R 耐药性。结果表明，A s 2 0 3 在非细胞毒性剂量下( 0 2 l a m o l L )可显著降低耐药细胞对长春新碱、5 氟尿嘧啶、表阿霉素的I C s o 值，其逆转倍数分别为】6 2倍，1 3 2 倍
2、和1 8 3 倍。A s 2 0 3 浓度增高，其逆转倍数也相应增加。为了明确A s 2 0 3 逆转胃癌耐药细胞多药耐药机制，在A s 2 0 3 作用前后采用W e s t e r nb l o t蛋白印迹方法检测与胃癌多药耐药相关的蛋白P - g p 及G S T s 的表达。结果表明，A s ：q 可大幅降低胃癌耐药细胞P - g p 及G S T - s 的表达，这表明A s z 0 3 逆转胃癌耐药细胞多药耐药机制在于降低了耐药蛋白的表达，但其实蛋白表达下降的机制如何尚待进一步探讨。有关A s 2 0 3 的研究，主要是集中在抗白血病方面的临床工作。2 0 世纪7 0 年代，哈尔滨
3、医科大学首先报道静脉滴注A s 2 0 3 治疗复发的急性早幼粒细胞白血病( A P L ) 达到了很高的完全缓解率。近年来的研究发现：药理浓度的A s 2 0 3 对A P L 细胞具有诱导凋亡( a p o p t o s i s )效应，并通过诱导细胞凋亡而发挥治疗肿瘤的作用。近几年，许多学者通过不懈的努力，终于成功的证实A s 2 0 3 诱导凋亡的效应也存在于某些实体细胞瘤，其中也包括胃癌。总之，关于寻求低毒高效的M D R 逆转剂的研究将是一项大量的、长期的工作。A s 2 0 3用于白血病的治疗已显示了其疗效高、副作用小等优越性。对实体肿瘤的化学治疗，已积累了一定的和必要的实验结
4、果和经验，为将其用于临床打下了一定的基础。A s 2 0 3 的研究还在继续，新的用途正不断涌现。A s 2 0 ，它必将成为胃癌多药耐药逆转剂研究的一个亮点，为肿瘤的治疗开辟新的篇章。双器械吻合联合全直肠系膜切除对低位直肠癌保肛手术的临床分析 3 吉林大学中日联谊医院基本外科李永超低位直肠是直肠癌最好发的部位。双器械吻合联合全直肠系膜切除对低位直肠癌保肛手一2 柏一重壅垦薹垒垒重旦兰型堡垒里苎三旦全里! 丝 墨型皇! 堕盎耋垦堂查丝苎! ! 堂垦鲨术的有着重要临床意义，利用残端闭合器和端端吻合器的双吻合法解决了盆腔深部吻合困难的问题，具有手术省时、安全、术后并发症发生率低等优点，减少了手术创
5、伤，有利于病人术后恢复。本文结合我院近年采用双吻合法行低位或超低位吻合术的一些经验体会，作一分析讨论。对于低位直肠癌，外科手术是首选的治疗。自1 9 0 8 年M i l e s 提出腹会阴切除术( a b d o m i n o p er i n e a lr e s e c t i o n ，A R P ) 治疗直肠癌后，半个多世纪中，腹会阴切除术成了直肠癌、特别是低位直肠癌的金标准术式。随着低位吻合技术的发展和对直肠癌生物学行为、转移规律的进一步认识，以及患者对生活质量要求的提高，保肛手术在中低位直肠癌的治疗上愈来愈引起人们的重视。常见的保肛手术有低前切除术( 1 0 wa n t e
6、r i o rr e s e c t i o n ，L A R ) 、P a r k s术、改良B a c o n 手术、局部切除术等多种术式。由于吻合器的广泛使用，为低前吻合提供了良好的条件，保肛手术中的P a r k s 术、改良B a c o n 手术近年来已较少采用。保肛术式选择：保肛的目的包括保存排便反射和排便控制，如能保留完整的肛管和肛管括约肌，包括肛直肠环，即可达到保肛的功能要求。我们体会到，对于残留直肠过短且遇骨盆狭窄者，勉强行低位前吻合或用吻合器吻合，易致肠壁撕裂而吻合失败或术后吻合口瘘。若残留直肠在l c m 以下或需全部切除，则宜行改良P a r k s 术或改良B a
7、c o n 术。对于肿瘤靠近肛管或在肛管上缘者，若为D u k e s A 期，且肿瘤细胞分化好，仍可行改良B a c o n 术，但需将肛门内括约肌切除。若为D u k e s B 期以上，低分化或粘液腺癌，那只能行M i l e s 术。一、低位直肠癌保肛手术的理论基础1 、全直肠系膜切除术( t o t a lm e s o r e c t a le x c i s i o n ，T M E )1 9 8 2 年英国学者H e a l d 等首次提出了全直肠系膜切除术( T M E ) 。T M E 对降低中下段直肠癌根治术后局部复发率具有重要意义。该项技术已广泛用于直肠癌根治手术中。瑞
8、典协作组报道T M E 能够降低5 0 直肠癌患者的术后复发率以及提高长期生存率。2 、淋巴引流方向直肠癌远端正常直肠应切除的长度，长期以来是一个争论的焦点，其关键是保留肛门手术能否达到根治的目的。近年来，人们通过大量的临床实践，并对直肠的生理、解剖、直肠肿瘤生物学特性认识的加深，已有很多研究证明了低位直肠癌前切除的可行性。其原因为：盂宪民基金会首届学术讨论会暨第十二届全国普外基础与临床进展学术大会普外进展论坛( 1 ) 直肠癌肿区域淋巴扩散的方向只有齿状线以下的肿瘤才有向下扩散的可能，其余部位的扩散形式均为向上和向两侧方向；( 2 ) 直肠癌向远端肠壁逆行扩散的距离不超过癌块下缘2 ，5 c
9、 m 。( 3 ) 从解剖生理角度分析，排便反射感受器主要集中在齿状线和直肠下段，越往下分布越多。( 4 ) 保舡术式的远期生存率、局部复发率和M i l e s 术式比较并无差异。( 5 ) 由于吻合器技术的应用，使得其在一些低位直肠癌或在一些肥胖的、骨盆狭小的患者的操作中能够得心应手。本组病例中凡直肠残留不足2 c m 者，均采用直肠吻合器作低位吻合。二、双吻合器的优势经腹会阴切除后，各种保留肛门的术式都存在吻合口滑脱，瘘发生率高，因肛门括约肌损伤而导致术后大便难以控制，以及吻合口狭窄的发生率高等缺点。吻合器对保肛率的提高起到了极大的推动作用。总结起来它具有以下优点：( 1 ) 省时安全，
10、保肛成功率高，较以往的手工缝合大大节省时间；( 2 ) 远端直肠一次缝合，减少了手法缝合时可能导致的盆腔污染；( 3 ) 减少了由于两断端肠管大小不一致而造成的吻合困难。按保留原位肛门功能来拟定手术方案，直肠前切除低位或超低位吻合术最为理想。单吻合器吻合虽然解决了低位吻合的困难，使切除位置有所下降，但吻合前仍需用手法在远端直肠上缝制一荷包后才能吻合，这在部分肥胖的男性病人或骨盆狭小远端直肠过短时，操作仍将十分困难，有时几乎不可能。双吻合技术中直线闭合器的应用克服了上述缺点。它把远端的直肠处理由原先的缝制荷包改成机械性一次闭合，使远端直肠的处理更简单方便，且可作得更低位，更近舡门侧。因此只要病情
11、允许时可为更多的中下段直肠癌病人行经腹直肠癌切除、结直肠吻合术，从而减少了乙状结肠永久性造口率，提高了病人的生存质量。同手法缝制荷包相比，直线型闭合器还有下述优点：( 1 ) 远端直肠的一次性闭合减少了开放缝合时可能引起的污染；( 2 ) 减少了荷包缝合引起的肠壁皱折和重叠，减少了引起吻合1 2 I 瘘的潜在因素；( 3 操作更简单可更靠近肛门。使用闭合器应注意：( 1 尉拟闭合部位须先清除该处的系膜和脂肪垂，以免组织太厚而造成直肠闭合不全。( 2 ) 在扣下钉合扳机前应确认无其他组织被夹在其中。( 3 ) 松开闭合器后应检查远端直肠，如断端有明显的渗血或漏水常表明可能闭合不全，应作必要的修补
12、。本组有3 2 例肿瘤经腹膜返折以下，特别是其中有2 例距肛缘= 3 c m 的病人用手法或单吻合器吻合技术是难以完成的。孟宪民基金会首届学术讨论会暨第十二届全国普外基础与临床进展学术大会普外进展论坛三、低位直肠癌保肛手术适应证选择方法与标准选择方法有：肛门指诊：可判断肿瘤部位、大小、形态、距齿状线距离、壁在性、环周度及可动性。Y o r k n m s o n 将可动性分为：自由活动( f r e e l y m o b i l e ) 、活动( m o b i l e ) 、沿某一线轴方向活动( t e t h e r e d m o b i l e ) 及固定( 丘x e d ) 。纤维
13、结肠镜检查：直观了解肿瘤部位、大小、形态、距齿状线距离、环周度。超声、C T 及M R I 检查：了解肿瘤与其他脏器关系，观察盆腔有无淋巴结增大。肝肺C T 检查可除外有无肝肺转移。M R I 对软组织分辨率更高，对肠旁淋巴结诊断检查准确率可达7 0 左右。术前取病理活检。以上述方法来掌握直肠癌生物学特性，浸润进展情况，合理选择保肛手术适应证。低位直肠癌保肛手术治疗的最大难点在于下切缘长度( A W ) 的选择，通常既应充分切除病变又要保留足够长肠管。日本大肠癌规约规定2 c m 以内为R 1 ，2 4 c m 为R 2 ，4 6 c m为R 3 ，保肛手术具体决定下切缘时根椐直肠癌向远端浸润
14、距离和肿瘤下缘肠旁淋巴结转移状况来定。西满正等报道直肠癌向远端浸润距离几乎都在l c m 以内。森武生1 报道低位直肠癌保肛手术中，下切缘2 e m 以内的手术例数所占百分比逐渐增加，长期随访结果示下切缘长短和断端吻合口周围复发无明显关系。直肠癌根治术后局部复发原因分析口，吉林大学中日联谊医院基本外科拐永生汲崇德王巍怕柏林直肠癌根治术后局部复发一直是影响治疗效果的重要因素，近年来随着外科水平提高，对直肠局部解剖的深入研究和吻合器的应用，使直肠癌的治疗有了长足的进步，患者生命质量有的很大的提高，但无瘤生存率却一赢没有显著提高。W I L L I A M S 等报道8 3 例M i l e s 术后五年生存率6 0 ，局部复发8 ；国内报道直肠癌D I X O N 术后局部复发率为1 0 9 。我科自2 0 0 3 年3 月至2 0 0 5 年4 月共收治直肠癌根治术后局部复发的病人3 6 例，现就直肠癌术后局部复发的有关因素及防治措施讨论如下：1 、临床资料本组3 6 例中，男2 2 例，女1 4 例，年龄3 3 7 2 岁，中位年龄5 2 岁。原手术中，肿瘤下一2 4 3
