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1、专题讲座创伤部分 微创技术在骨折治疗的应用与进展上海交通人学附属第六人民医院骨科曾炳芳骨折的治疗是创伤骨科研究和实践的主要内容，骨折固定理论的转变促成了微创技术的发生和发展。早期，内固定研究学会( A o A S I F ) 提倡的治疗骨折的原则是解剖复位，重建稳定性，同时保存血液供应，使患肢能够早期活动。那时候，对任何骨折都强调绝对的坚强内固定，也确实使许多骨折达到了直接愈合，取得了很好的治疗效果，但在众多的临床实践中还是出现了一些问题。因为骨折的直接复位和用于固定骨折的接骨板的安置需要比较广泛地剥离骨膜和软组织，骨折部位的血液供应在损伤时受到破坏的基础上又雪上加霜，遭到进一步的破坏，甚至丧
2、失血供。不仅给骨折愈合带来障碍，还陡然增加感染的机会。另外，接骨板的应力遮挡使接骨板下的皮质发生骨质疏松，骨折愈合取出接骨板后发生再骨折的屡见不鲜，暴露出坚强内固定的技术缺陷。因此，随着生物力学研究的逐步深入，只把坚持解剖复位和追求绝对稳定性的原则用于关节骨折的治疗，而对骨干骨折的治疗则从机械固定模式转变为生物固定模式( b i o l o g i c a lo s t e o s y n t h e s i s ，B O ) 。手术时不再强调骨片间加压和骨折坚强固定，转而力求间接复位、恢复长骨的长度、轴线排列和旋转对位，提供相对稳定的固定方式。生物学固定的中心是保护骨折端局部的血供，为骨折的
3、愈合维持良好的生物学环境。为此，微创的概念和技术应运而生，成为创伤骨科不可或缺的重要原则和治疗手段。微创外科( m i n i m a l l yi n v a s i v es u r g e r y ，M m ) 是当代外科技术发展的趋势，其在创伤骨科领域的研究、应用和普及是近代骨折固定技术发展的集中表现。顾名思义，M I S 要求在实施外科手术时尽可能减少对肢体组织的损伤，以减轻肢体疼痛，术后及早开始康复锻炼，促进功能的恢复，改善手术治疗的效果。应用微创技术治疗骨折的中心是减少对骨折块血液供应的破坏，保护骨折部位的生物学环境，保证骨痂的形成，促进骨折的愈合。手术操作的原则是尽可能不剥离骨
4、折片的软组织附着，用间接复位的方法对骨折进行整复经皮或肌层下置入用于固定骨折的内植入物。具体实施时要根据骨折的实际情况选择适当的固定器具，依照内植入物的不同应用相应的技术和手段。接骨板固定技术是治疗骨干，特别是干骺端骨折的有效和常用手段，现在临床上应用微创接骨板固定技术( m i n i m a l l yi n v a s i v ep l a t eo s t e o s y n t h e s i s ，M I P O ) 治疗骨折。手术中，只暴露处于骨折部位远侧和近侧的正常骨骼，不直接暴露骨折部位，使骨折周围的成骨性组织和软组织的血运得以保留；在C 臂X 光机监视下对骨折进行间接复位；
5、在肌层下、骨膜外插入接骨板，越过骨折部位到达远侧骨干；在骨折部位的远、近两侧分别用常规方法完成接骨板的固定。结果有效地减少了手术过程中从骨折片上剥离骨膜和软组织的范围和程度，减轻或避免对骨折片血液供应的进一步损伤和破坏，取得很好的治疗效果。M I P O i 初用于治疗股骨粗隆下骨折和股骨远端骨折，随着临床经验的积累，逐步扩大应用于股骨干骨折、股骨粗隆骨折、胫骨远、近端骨折的治疗，在技术上也进一步发展成经皮接骨板固定技术( m i n i m a ll yi n v a s i v ep e r c u t a n e o u sp l a t eo s t e o s y n t h e s
6、 i s ，M I P P O ) 船】。应用M I P P O 技术，手术时只在骨折远近两端作皮肤切口，闭合复位骨折后从皮下或肌层下插入接骨板，在两个切口内完成接骨板固定。研究证实璐1 ，应用M I P O 技术，对骨折部位的穿支动脉和滋养血管的损伤比传统接骨板固定技术的轻，手术后前者局部骨膜和髓腔内的血供比后者的丰富；另外，M I P o 技术使用比较长的接骨板以跨越骨折部位，而用于固定的螺钉的数目相对就比较少，落定的密集程度明显降低，结果接骨板单位面积承受的应力也相应减少，避免了接骨板的应力遮挡。M I P O 技术所达到的是一种弹性固定，骨折块问存在一定程度的微动，刺激了骨痂的生成和骨
7、折的愈合。髓内钉固定技术是上世纪骨折治疗所取得的最大进展之- 临床上已经成为治疗有适应证的长骨干骨折的首选手段和方法。因为用髓内钉固定骨折，手术时只需要在远离骨折部位的皮肤上做一个小切口，通过开孔器在正确部位开孔，将髓内钉插入髓腔中，对骨折进行闭合复位，既不切开骨折处的皮肤，更不剥离骨折片的骨膜，也不扰乱骨折部位的生物学环境，有利于骨折愈合。还能降低感染的发生率，符合微创的原则交锁螺钉的应用使髓内钉的手术指征得以扩大，不仅可以用于治疗横形或短斜形骨折，也可以用于其它类型骨折的治疗。至于髓内钉固定时做不做扩髓，两种方法各有优缺点和一定的适应证。扩髓能解决髓腔与髓内钉弧度的匹配问题，还允许使用粗一
8、点的髓内钉，增加支撑的强度，扩髓所产生的碎屑还能起到内植骨的作专题讲座用，促进骨折的愈合，实为其优点；扩髓将造成髓内皮质血供的破坏，对骨折的愈合可能产生负面影响，刚于治疗开放性骨折还有引发感染之虞，则是其缺陷。不扩髓的髓内钉多为实心，强度大，但质地比较硬，弧度不容易与髓腔匹配，无法用比较粗的钉了是其弱点。当然，不扩髓能减少对内骨膜血供的破坏，提高愈合率，降低感染率，可以用于I 至I I 度开放性骨折的治疗，能取得比用外同定架治疗还要快的愈合速度。“。用外固定支架固定骨折，固定螺钉在远离骨折的部位经皮钻入骨干，同样不需要扰乱骨折处，符合微创的原则。手术操作简便，以及术后可调节性，是其主要优点。特
9、别是在处理开放性骨折时，固定螺钉可以放置于远离创口的部位，为创面的修复和日后处理提供极大的方便，外固定支架因此成为治疗开放性骨折的首选固定方法。只是由于固定杆远离骨干，存在一定的力矩，加上固定螺钉的弹性，固定的稳固性存在问题，尤其是用于固定股骨干骨折时常常发生固定失效和骨折再移位，甚至导致骨连接迟缓或不连接。因此临床上多用于开放性骨折的早期处理做临时固定，待条件适宜再改作内固定；当然也可以用作非负重性长骨，如肱骨及桡骨远端骨折的最终治疗。不过也有人用钢缆接骨技术( c a b l eo s t e o s y n t h e s i s ) 来弥补外固定支架稳定性不足的缺陷，用于治疗长骨骨折不
10、连接，取得了良好的效果崎1 。尽管对于关节内骨折和许多干骺端骨折，不可避免地需要切开复位，但越来越多的医生依然遵循微创的原则，采用有限切开复位内固定结合外固定支架的方法，实现骨折的复位和固定，既最大限度地减少手术创伤对骨折片血液供应的破坏，又达到尽可能解剖复位满足肢体功能恢复的需要m 1 。不过，外固定支架的稳定性需要改善，固定螺钉裸露在体外，护理不当容易发生松动和钉道感染，这有赖于器械的改进和应用技术的完善，例如使用带有羟基磷灰石涂层的固定螺钉，有助于防止松动。现在临床使用的外固定支架有多种，除了经典的1 1 i z a r o v 支架、O r t h o f i x 单臂外周定支架外，还
11、有兼有两者的H y b r i d 支架，等等。它们各有千秋，但原则是一致的，既追求稳固又不失简便。临床上还有应用带关节的支架治疗关节内骨折和关节僵硬的报告，实现动与静的结合，在提供固定的同时允许适度的活动，在很多情况下发挥独特的治疗效果1 。-近年来，随着计算机技术和精密机械自动控制技术的日益成熟、医学影像设备成像质量的不断提高，把计算机医学图像三维可视化处理技术、医用机器人、空间三维定位导航系统和临床手术结合起来研制开发的计算机辅助手术导航系统( c o m p u t e ra s s i s t e ds u r g e r y ，C A S ) 使骨折的固定技术进入到了一个新的发展阶
12、段。应用计算机导航技术辅助髓内钉固定技术和骨盆骨折的复位和固定，更是如虎添翼，既提高手术的准确度，又减少病人和手术医生的放射线暴露，两全其美。目前，计算机辅助骨科手术( c o m p u t e ra s s i s t e do r t h o p a e d i c ss u r g e r y ，C A O S ) 已可完成对内植物的置入进行定位和成像，使用C A O S 可使远端锁钉更准确、快捷，减少了患者及术者的X 线接触哺1 。内窥镜的临床应用开创了微创外科的先河，关节镜下手术则是它在骨科的主要代表，在创伤骨科领域的应用前景愈加广阔。就以膝关节镜而言，不仅能处理半月板损伤及滑膜疾
13、病，还可以做半月板移植，前后交叉韧带的重建及软骨缺损的移植和修复；现在发展到关节镜监护下完成胫骨平台、股骨髁间骨折和其他关节内骨折复位与固定憎，一改传统关节内骨折切开复位内固定的手术方法，建立了微形切口、创伤小、出血少、围手术期疼痛轻、住院时间短、术后康复快的关节镜辅助手术，体现了“微创手术”的精髓。不过，关节镜下骨折内固定手术还存在相对比较繁琐，需要额外花费和适应证比较局限等问题，需要研究解决。以便使关节镜手术成为创伤骨科的常规技术，提高创伤微创治疗的效果和水平。为了适应用于治疗骨折的微创技术，用于固定骨折的内植入物也不断得到改良、改进和更新。从生物学固定的理念出发，为了减少接骨板对与之接触
14、的皮质骨的压迫，缩小可能发生的骨质疏松和坏死的范围，就有了点状接触接骨板( p oi n tc o n t a ct fix a t o r ，P C - F i x ) 叭；为了跨越骨折部位并便于植骨，临床上使用波形接骨板，等等。锁定加压钢板( 1 0 c k i n gc o m p r e s s i o np l a t e ，L C P ) 的研发及其在临床的成功应用，大大提高了骨折内固定的稳定性，有力地促进了骨折的愈合，同时为骨质疏松性骨折的固定提供了一个可靠的固定方法u 。它一改普通接骨板通过加压在接骨板和骨骼之间形成摩擦而获得固定的原理，在螺钉的头部和钢板的螺孔之间设计了互相匹
15、配的螺纹，螺钉旋紧后，螺钉和钢板潭为一体，为骨折提供很好的角稳定性， 其作用犹如安置在体内的固定支架。锁定接骨板只要求贴近骨面，可以不与骨骼接触因此不需要严格塑型，安置时不必剥离骨膜，安置到位后又不会对骨膜施压，从而避免对骨膜血管的破坏，达到保护骨骼血运的目的。除了用于固定骨干骨折的锁定接骨板以外。还有用于固定干骺端骨折的特殊类型，例如用于治疗肱骨近端骨折的L P H P ( 1 0 c k i n gp r o x i m a lh u m e r a lp l a t e ) 。L C P 设计时巧妙地将普通螺孔和带罗纹的螺孔结合在一专题讲座起，根据不同病例的具体情况，可以全部使用带罗纹的
16、孔，使接骨板成为内支架；也可以有选择地通过普通的螺孔插入拉力螺钉，实旌骨片间加压在保证稳定性的同时提高复位的效果。微创稳定系统( 1 e s si n v a s i v es t a b i l i z a t i o ns y s t e m ，L I S S ) 的问世，为膝关节周围，包括股骨远端、股骨髁间、胫骨平台和胫骨近端骨折的治疗提供一种崭新的微创手段和方法，特别适合丁合并干骺端粉碎性骨折的关节骨折。利用L I S S 能将已经复位的关节端稳固地与骨干连接在一起，而无需扰乱干骺端的骨折部位u 引。L I S S 本质上也是一种锁定接骨板，其关节端的形状与骨的解剖轮廓一致，安置在这一端的自钻锁钉的位置与角度都做过精确的计算，和钢板组合锁定后有很强的角稳定性，特别适合丁骨质疏松性骨折及假体周围骨折的固定。L I S S 配有精确的安装模具，不仅钢板可以经关节端创口在肌层下插入，越过干骺端骨折处，而且固定骨干的每个锁定螺钉都是通过模具的定位孔经皮拧入。把对软组织的创伤减小到最低限度，减少了伤口的并发症与感染率。当然，L I S S 也有一定的适应证，它适用于胫
