《5.保健食品《食品流通许可证》延续申请表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《5.保健食品《食品流通许可证》延续申请表（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、附件6：西安市保健食品食品流通许可证延续申请表申申 请请 人人： 申申请请日日期期： 所所属属行行政政区区域域： 西安市食品药品监督管理局制填 表 须 知一、本申请表可从西安市食品药品监督管理局网站“在线办理”下载,网址为 http:/。二、填写内容应准确、完整、清楚，不得涂改，需空白处，填“无”。 “申请人”一栏应填写企业全名或工商预先核准名。三、凡需审核的申请材料、证件应为原件，如需提交复印件的，申请人须在复印件上加盖企业公章。四、申报材料真实性的自我保证声明应由法定代表人签字并加盖企业公章。五、申请材料应完整、清晰，要求签字的须签字，每份加盖企业公章或骑缝章。使用 A4 纸打印或复印，装
2、订成册，一式一套。企业名称企业名称经营地址经营地址仓储地址仓储地址法定代表人法定代表人 （企业负责人或业主）（企业负责人或业主）联系电话联系电话质量负责人质量负责人联系电话联系电话委委 托托 人人联系电话联系电话经营面积经营面积m m2 2仓储面积仓储面积m m2 2申请经营方式申请经营方式 （在内打）保健食品批发 保健食品零售原原 许许 可可 证证 号号基基本本情情况况原许可证有效期原许可证有效期真实性保证声明真实性保证声明我（单位）郑重承诺：所填报内容及提供的所有资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担由 此产生的一切后果，并负相应的法律责任。法定代表人法定代表人/ /企业负责人企业负责人/ /业主业主（签字）： ( (盖章) 年年 月月 日日 延续企业需要提交的申报资料延续企业需要提交的申报资料：（请在所提供资料前的内打） 保健食品食品流通许可证延续申请表； 原保健食品食品流通许可证正副本、 营业执照 、 税务登记证 、 组织机构代码证等复印件； 原许可的经营条件有无变化的说明材料； 授权委托他人申报的，应提供授权委托书及身份证复印件； 需要提供的其他资料。审查意见：经 审查，该企业 保健食品流通许可延续的有关规定，建议 西安 保健食品食品流通许可证延续。经办人签名：年 月 日审审查查意意见见审核意见：部门负责人签名：年 月 日审审批批意意见见审批意见：机关负责人签名：年 月 日
