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1、中医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。解放后，党和毛主席十分重视祖国中医药事业的发展，在全国掀起整理和挖掘“单方、秘方、验方”的热潮。诸多名医的经验和家传秘方也无私贡献出来。前人的宝贵经验值得借鉴学习，尤其是八十年代以前的资料，几乎没有功名利禄的水分，医风纯朴，其真实性、实用性、可靠性均很高。有些老中医的一句话，可以影响诸多医生的一生。中医治疗中医治疗 2424 例门静脉性肝硬变腹水的临床总结及治疗规律的探讨例门静脉性肝硬变腹水的临床总结及治疗规律的探讨中医研究院附属医院内科 前言门脉性肝硬变腹水是一种严重的疾病，在祖国医学中称为“单腹胀”或“臌症”(包括水臌、血臌等)。到了这一时
2、则，肝脏已经丧失了代偿能力，腹水愈聚愈多，肝脏的功能愈来愈坏，预后非常恶劣。根据某些西医的文献报道，自发现腹水之日起，有 3550%以上病例在一年以内死亡再加上本病又是相当常见的疾病，故对人民健康的威胁很大。在治疗方面，西医是有不少治法的，例如一般的保肝疗法(高蛋白低脂肪低盐饮食、维生素、葡萄糖、肝精等)、汞利尿剂、放腹水，以及各种外科手术等等，也能取得一些治疗效果，使一部分病人的腹水消退。但是，也有不少病人在用了上述各种疗法后，腹水始终不退，病情不断恶化。我科自 1957 年以来，曾治疗了 24 例门静脉性肝硬变腹水，疗效是比较好的，因此在这里加以总结。这些病人大部分是用中医的“攻法”作为主
3、要治疗方法的，而攻法(峻泻法)，是祖国医学遗产中很独特而有效的一项治法。在西医的教科书中也曾提到过用泻药(硫酸镁)，但对之并不重视，只是作为一种辅助治疗，不像祖国医学的攻法是以攻为主。我们也没有看到过西医用硫酸镁治疗腹水的文献报导，因此在本文中除了一般的临床总结以外，拟着重探讨一下有关攻法的各方面问题，希望通过这一总结来摸索一下攻法的一些规律，发扬其优点，改进其缺点，使之有更大的临床应用价值，这对于那些垂危绝望的病人来说，可能是会有一些好处的。1.病例选择及诊断标准1.本组 24 例全部为住院病例。2.住院期在一月以下者除外，因本病腹水消退较慢，时间短了不易肯定有效与否。3.班替氏综合症以及血
4、吸虫病所引起的肝硬变腹水均除外。4.本组肝硬变腹水的诊断标准为:有腹水存在。肝脾肿大(晚期在肝脏可缩小)。有食道静脉曲张、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、肝掌等典型的体征。肝功能不正常。有长期营养不良病史、长期饮酒史、黄疸史等。本组 24 例均有腹水及肝功能不正常 21 例有食道静脉曲张，14 例有腹壁静脉曲张和蜘蛛痣 12 例有长期营养不良史，9 例有饮酒史等。因此门静脉性肝硬变腹水的诊断是能成立的。5.本组病例的病情是较重的，其中 14 例曾经全国各地治疗后转来的，有 18 例曾经各地中医中药治疗无效，9 例曾经西医治疗无效，仅 4 例未经中西医治疗过，这些都说明病情较重而难治，不能不在一定程度上影
5、响了疗效。.治疗方法我们采取中西医结合的治疗方法，以中医中药为主，西药为辅。1.西医辅助治疗:包括高蛋白低脂肪低盐(或无盐)饮食、维生素乙、丙，注射高渗葡萄糖、肝精等，部分病例还曾用过汞利尿剂、放腹水、及小量输血。2.中医治疗:按照中医的理论来说，肝硬变腹水的病人都是正虚邪实的，因此治疗方法就不外乎扶正驱邪两大项，所谓邪，主要是指水邪，驱除之法有二:一为攻水法。用于体质壮实而水多者，一为利尿法，用于水较少者，实证虚证都可以用。所谓正虚，主要是指脾虚、肾虚、阴虚、阳虚、或阴阳两虚等。针对这些不可的虚象，可以用不同的补益法(补脾、补肾、补阴、补阳，或阴阳双补等)。扶正和驱邪是有密切关系的，驱邪可以
6、有助于正气的恢复，扶正也使病人在驱邪时正气不致过伤，因此临床上经常配合同用。有人也合称之为“攻补兼施法”。我们常用的攻水方、利尿方和补益方有下述几种，(1)攻水法:常用方剂为:臌症丸:生甘遂、黄芩、木香、砂仁。舟车丸:甘遂、大戟、芫花、黑丑、大黄青皮、橘红木香、轻粉。子龙丸:甘遂、大戟、白芥子。消水丹:甘遂、黑丑、沉香、琥珀。禹功散；黑丑、小茴香。芦氏肾炎丸、黑白丑、生姜、红糖。(2)利尿法:常用方剂为:防己黄耆汤:防己、黄耆、白术、甘草。大橘皮汤:茯苓、猪苓、泽泻、白术、肉桂、滑石、甘草、木香、陈皮、槟榔。五皮饮:茯苓皮、大腹皮、陈皮、桑白皮、生姜皮。八正散:木通、车前子、瞿麦、萹蓄、大黄、
7、栀子、滑石、甘草梢、灯草。导水茯苓汤:赤苓、麦冬、泽泻、白术、桑皮、紫苏、槟榔、木瓜、大腹皮、陈皮、砂仁、木香、灯草。(3)补益法:常用方剂为:香砂六君子汤:木香、砂仁、党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏。金匮肾气丸:附子、肉桂、熟地、山萸肉、茯苓、泽泻、山药、丹皮。真武汤:附子、白术、茯苓、白芍、生姜。上述诸方，是根据具体情况适当加减，并配以活血、行气、清热、软坚等法。总的来说，我们在这篇报告中所提到的所谓“攻法”、“利尿法”，实际上都是综合性的疗法，除了攻水或利尿以外，常常包括补益、活血、清热、行气等法，不过是以攻水或利尿为主要治法，所以用这样的名称。.疗效统计分析本组的疗效标准为:根据腹
8、水的减退或消失，以及其他症状体征的好转，可以分为:显效:腹水消失或接近消失，其他症状亦消除。进步:腹水减少，其他症状亦减轻。无效:腹水未减少或略增长，其他症状体征亦无变化。本组各项症状体征在治疗前后的变化分别统计如下:1.腹水的消退:腹水完全消除或接近消除:12 例(50%)。腹水减少:4 例(16.6%)。上述两项相加，得消水有效率 66.6%。腹水不减:8 例(33.3%)，包括死亡之 5 例(20.8%)。2.其他症状体征的改善:肝脾肿大:均无明显变化。浮肿:共 13 例，其中 11 例消退，1 例不变，1 例增加。腹壁静脉曲张:共 12 例，其中隐退者 10 例，不变者 2 例，另有
9、2 例为在治疗过程中出现者。黄疸:减少者 3 例，不变者 4 例，增加者 2 例。精神不振:好转者 7 例，恶化者 5 例。食欲减退:好转者 9 例，不变者 2 例，恶化者 6 例。腹胀:好转者 16 例，不变者 2 例，恶化者 2 例。上述诸症之恶化者，绝大部分为死亡病例，症状不变者多半为消水无效者。这也说明了腹胀、食欲减退、精神不振、腹壁静脉曲张等症状体征的好转和腹水的消退有密切的关系。因此对于腹水病人，首先应该设法消除其腹水，这样可以改善病人的一般情况。3.肝功能: 三种絮状试验指麝絮、脑絮和高田氏试验。从上表看来，治疗后的肝功能是有进步的，但进步程度还不算大，其中消水有效组的进步较多，
10、消水无效组进步较少，还没有 1 例在经过治疗后所有各项全部恢复正常者，说明本病要彻底治愈是很不容易的。根据上面这些情况，再用三项总的疗效标准来衡量，本组 24 例中:显效者 12 例(50%)，进步 4 例(16.6%)，无效 3 例(12.5%)，死亡 5 例(20.8%)，本组治疗有效率为66.6%，和腹水消除的百分率相符合。上述病例中，有三例分别跟踪观察了四个半月至一年八个月，腹水均未再长。本病的预后极为不良，根据我们手头有限的西医文献报导，自出现腹水之日起，半年内之死亡率为 28 一 68%，一年内之死亡率为 35 一100%(Cecil，Pleming.Ratnoff，江绍基、叶维法
11、、赵汝和等)，本组半年内死亡者一例也没有，一年内死亡者为 21.4%。当然上述这些文献的病例数都比较多(54 一 200例)，与之相比不很恰当，且这些文献也不一定是西医文献中之疗效最好者，但至少可以看出，本组病人生存的时间是比较长的，这一延长，我们认为除了其他因素以外，很可能是与经过中医治疗(24 例经过本院中医治疗，18 例经过院外中医治疗)有关。.讨论1.中医消退腹水疗效的探讨:本组消水有效者 16 例，我们曾考虑到，是否有其他因素，而非中药，促使此 16 例腹水之消退?初步考虑到下列四种因素:(1)低盐或无盐饮食:文献中有报导无盐饮食能消退一部分病人之腹水者。本组中有 9 例曾先经西医院
12、住院治疗无效(包括饮食、汞剂、放腹水等)，经本院治疗后，其中 7 例之腹水已减退或消除，说明中药起着主要作用。(2)肝精及高渗葡萄糖注射:消水无效组 8 例中每例均用，而腹水不退，有效组16 例中，则有 6 例未用而腹水消退，因此肝精和葡萄糖对消水未起主要作用。(3)汞利尿剂:8 例消水无效者有 7 例曾用过，最多者达 26 针(在一年内)，结果腹水未除。在消水有效组的 16 例中，仅 6 例用过汞利尿剂，最多者 8 针，注射后能使尿量暂时增加，12 日后又减，腹围并不变小。说明本组中汞利尿剂并未起主要的消水作用。(4)放腹水:无效组 8 例中有 5 例曾放过 13 次，有效组 16 例中仅两
13、例放过，放水后腹围体重暂时减少，但不久即复原，并无一例在放腹水后保持腹水不增长者。另一方面，在利尿有效的 5 例中，均未用过汞利尿剂和放腹水，只有 2 例曾用过一些葡萄糖和肝精，在攻法有效的 11 例中，都是在用攻药泻水后腹水才渐退，和汞剂及放腹水均不能看出明显的关系。上述事实，充分说明了对消除腹水起主导作用的是中药。当然，也并不是说西药毫无用处，像西医的各种保肝疗法无疑的增强了病人的体质，是很重要的辅助作用。汞利尿剂有时能和中药起协同作用，如患者孟，最初用消水丹攻水，腹水缓慢地减少，以后加用了汞剂(每周 12 次)后，尿量陡增，腹水减少得更快说明了汞剂的作用。放腹水的治法则在腹水量很多，压迫
14、症状严重时，可以迅速减轻压迫，改善一般情况，这些应该说都是有一定的临床价值的，应该取长补短地来运用。2.影响疗效及预后的各种因素:那些因素会影响到中医治疗的疗效和预后?我们作了如下的观察:(1)腹水初现病程:即自最初发现腹水到来院诊治的病程:不到半年者 12 例:有效 7 例(58.3%)半年到 1 年者 5 例:均有效(100%)1 年到 2 年者 3 例:有效 1 例(33.3%)2 年以上者 4 例:有效 3 例(75%)按照有效率的百分比依次为:0.51 年，2 年以上，0.5 年以下，12年。这说明了腹水初现病程和疗效预后的关系并不是病程愈短，疗效预后愈好，因为有些病人的病程虽短，但
15、病情严重，则疗效和预后都不好，如 5 例死亡病例中，有 3 例的病程在半年以下，即足以说明， (2)腹水量:入院时腹水量的多少，大致可以从腹围大小看出，其与疗效的关系如下表: 从上表可以看出，入院时腹围小于 100 厘米者仅 23.5%无效(包括死亡)，而大于 100 厘米者则有 56%无效，说明腹水多、腹围大者疗效可能较差。(3)肝功能:入院时肝功能的好坏，与疗效有一定关系:总蛋白量:比较无效组及有效组未发现有明显差别。下述四项与疗效预后可能有关:i)白/球倒置，ii)胆红质高于 1 毫克%，iii)麝香草酚浊度试验高于 15 单位，iv)三项絮状试验(射絮，脑絮，高田)为+或+。死亡之 5
16、 例全部具备其中之三项或四项(具备三项者仅 1 例)。腹水减退无效组 3 例中有 2 例具备其中之三项或四项。腹水减退有效组 16 例中仅 5 例具备其中之三项或四项。由此可见，入院时肝功能具备上述三项或四项者可能疗效及预后均较差。(4)腹水产生次数:腹水产生次数与疗效的关系可见下表: 从上表中可看出:4 例死亡及 3 例无效者均属初次产生腹水者，而两例第三次产生腹水者则均有效。说明疗效预后与腹水产生次数可能无明显关系，不一定是第一次产生的最好。(5)肾功能:入院时肾功能不正常者 4 例，其中 3 例消水有效，一例无效，说明肾功能不佳与消除腹水的疗效不一定有关。因为我们主要是通过大便泻水的缘故。入院后又有 4 例出现肾功能不正常，在这 8 例中，有 3 例死亡。而其余肾功能正常之 16 例中则仅 2 例死亡。说明肾功能不正常者预后较差，尤其是逐渐恶化者。(6)血像:入院时若有轻度贫血，我们发现与疗效预后的关系不大(本组无严重贫血者)。(7)脉象舌苔:脉象:入院时脉象诊为弦脉者最多，计 16 例，其次为滑脉 9
