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1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 年 Barcia 对一组左额叶埋置钴氧化物粉末所致的癫痫进行10GY 剂量的 -刀放疗，结果临床症状完全消失，后来有人在放疗治疗脑肿瘤伴癫痫发作的患者时，发现 -刀治疗的部分病例癫痫消失，以后临床逐渐开展了 -刀对癫痫的治疗一、临床效果BardiaSalorio 报道 -刀治疗 11 个局灶性癫痫患者，用较小的照射剂量(1020Gy)，结果 4 例无需用抗痫药发作完全消失。3 例发作减少 80%以上，2 例减少 50%以上，另 2 例减少 50%以下，并且发现病灶在大脑功能区域的病例也未出现并发症、这使 -刀的使用范围大为扩大。邓邱辉等(2006)对
2、59 例原发性难治性癫痫进行 -刀治疗总体治疗有效率达到 82.9%，其中治愈率达到 26.8%。与其他外科方法比较，伽玛刀治疗难治性癫痫，并发症风险明显低于手术，对控制病情和提高患者的生存质量有积极的意义。whang 等报道 19901995 年间治疗 31 例难治性癫痫患者，其中 23 例随访超过 1 年。癫痫发作的病程 125 年，平均为 11.6 年。随访中，12 例患者疗效佳(Engles 评分级)，其中有 3 例停用了抗癫痫药物。此外有 2 例发作频率减少(Engles 评分级和级)，其余的 9 例发作频率无变化(级)。1999 年 Regis 等报告了 1 例用KKME-专业医学
3、搜索引擎 http:/ CT、MRI、18FDG-PET)。患者癫痫发作完全消失，且没有出现临床并发症，显示伽玛刀治疗癫痫是一种非常有前途的方法。该作者于 2000 年 12 月又报告应用伽玛刀治疗 25 例难治性颞叶内侧癫痫患者，其中随访超过 24 个月的16 例，其中 13 例(81%)发作停止，2 例减轻，平均显效期为 10.5 个月(612 个月)。治疗后平均 11 个月(722 个月)在 MRI 检查中发现形态学改变，有 3 例出现头痛(其中 2 例伴有恶心呕吐)，在给予少量激素治疗后症状消失，显示放射外科治疗难治性癫痫疗效可靠并可以大大减少并发症。2000 年 12 月美国 Smi
4、th 等报告一组 53 例患者，应用 MRI 和脑磁图(MEG)融合成像定位癫痫病灶，再采用伽玛刀治疗，获得良好疗效。2001 年 3 月日本的 Kurita 等报告 1 例难治性复杂部分性发作患者，颞叶内侧伴有血管瘤，头皮脑电图(EEG)和 MEG 显示颞叶内侧局部癫痫样电活动，SPECT 和 PET 发现相应部位血流灌注和葡萄糖代谢均降低，应用伽玛刀边缘剂量 18Gy 治疗，患者发作停止，病灶周围脑组织未见放射性损害。二、-刀治疗癫痫的优点-刀在治疗癫痫上的应用，彻底改变以往应用颅脑手术的治疗方法，不需开颅，不需麻醉，无出血无感染患者感觉不到痛苦，治疗时患者神志正常。准确程度高，误差小于
5、0.1mm。相当安全，迄今全世界接受 -刀治疗的数以万计患者，尚无 1 例在治疗中死亡的报道。一般术后不影响工作，既不需要住院，也不需要特殊术后护KKME-专业医学搜索引擎 http:/ PET(正电子发射断层扫描)及 SPECT(单光子发射计算机断层扫描)在临床上的应用，实用和比较便宜的癫痫灶定位方法被越来越多的患者所接受。PET 是用放射性氟-18 标记的脱氧葡萄糖静脉注入体内，脑细胞将其当做“正常”的葡萄糖吸收并代谢，但脑细胞某些代谢酶对脱氧葡萄糖不起作用使放射性的脱氧葡萄糖在细胞内积聚起来。代谢越旺盛的地方需要葡萄糖越多，吸收的放射性脱氧葡萄糖越多，这些放射性物质放射出正电子并与细胞内
6、的电子相撞，产生光子，最后行程约数毫米后即形成互相以相反方向发射的 -射线。经测定后并用计算机处理。得出脑内放射性制剂分布图。它不仅是结构图，更是功能图，它能反映脏器及细胞的生理和生化改变。SPECT 是将能发射 -射线的同位素注入体内，并通过血脑屏障被脑细胞摄取，其摄取量与血流灌注量成正比。由 SPECT 上的-照相机从被检躯体的某一部位的多个角度收集发射出来的放射线，经计算机处理后成三维影像。反映的是局部脑血流量的多少。PET 在 70 年代问世。1980 年 Engel 等应用 PET 进行癫痫灶定位，癫痫灶的发作间期 PET 显示局部葡萄糖代谢降低，在发作期PET 显示原局部葡萄糖代谢
7、降低区反而增高，这种发作间期放射性KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 也证实通过深部电极和病理组织学验证的致病灶与 PET 检查出的葡萄糖代谢减低区完全一致。樊跃飞等观察一组 4 例头皮脑电图监护 48 小时均无异常，根据 PET 确定病灶，再放置皮质电极，描记到棘波及棘慢波、再一次证明 PET 定位的准确性。樊跃飞等对临床 120 例经 MRI 和 CT 检查除外脑部肿瘤及脑血管畸形的癫痫患者，经电视录像动态脑电图监测，SPECT 和PET 检查定位，结果 PET 定位阳性率为 90.8%;SPECT 为 74.2%;动态脑电图为 60%。一致性方面，三者完全一致为 22.5%;SPE
8、CT 与PET 一致为 78.2%;EEG 与 SPECT 一致为 62.4%;EEG 与 PET 一致为70.8%。最后认为 PET 是诊断癫痫病灶灵敏而有效的方法，对癫痫灶的定位价值优于 EEG、MR、CT 和 SPECT。李家敏等报道 PET对癫痫发作间期病灶发现阳性率为 87.3%，认为 PET 上显示的相对低代谢灶往往大于光学显微镜下证实的病变范围，原因可能是病变出现解剖结构改变之前即已出现代谢改变，有时切除相对低代谢灶在光镜下病理检查结果正常，但电镜下或高尔基复合染色法则可见神经元树突减少或消失。另外可能的原因是癫痫灶对周围相对健康的神经元产生抑制使其代谢减低。其研究发现发作期 P
9、ET 阳性率高于发作间期。因而提出如能在发作间期及发作期各做一次 PET 则可以提高阳性率及定位准确性，认为 PET 是目前最好的无创伤癫痫灶定位方法，但 PET 价格昂贵，国内普遍应用尚有困难。总之，癫痫灶是功能上异常的癫痫脑组织，其中所含神经元在KKME-专业医学搜索引擎 http:/ PET 和 SPECT 显像上出现低代谢或低灌注表现。而在发作期出现高代谢及高灌注表现。在发作间期 PET 检查的阳性率比 SPECT 高有两种可能原因，一是 PET 的分辨率较高，二是决定葡萄糖代谢率和血流灌注的因素不一定完全相同，葡萄糖代谢率的变化可能更敏感更迅速。PET 及 SPECT 反映的是大脑葡
10、萄糖代谢率和血流灌注的变化，不能反映脑皮质神经细胞的电生理活动，因此这些检查对诊断癫痫无特异性，必须结合临床脑电图才能给癫痫灶定位。目前，一致认为选择病例的前提条件为：(1)病史在 3 年以上;(2)在有效血药浓度的监测下，经 2 年以上正规药物治疗无效或出现严重的药物毒副反应不能继续用药;(3)平均至少每月发作 1 次。术前还应作生活质量评分和韦氏智商测定。在致痫灶的定位方面，需考虑以下 4 个指标：临床症状;电生理(EEG);局部脑血流灌注或脑代谢(SPECT，PET);形态学结构改变(CT，MR)。至少应有 3 个指标出现阳性表现且互相吻合才可将其定为致痫灶。治疗后至少应继续服用药物 1
11、 年，若无发作可减药后停药。随访内容包括临床症状(Engles 评分)、EEG、SPECT、MRI、生活质量评分及韦氏智商测定等。四、-刀治疗癫痫的机理至今 -刀治疗癫痫的机理尚未清楚。早些时候很多作者把癫痫KKME-专业医学搜索引擎 http:/ -刀照射后5990 天，最初为谷氨酸脱羧酶和胆碱乙酰化酶的变化，之后为兴奋性和抑制性氨基酸，尤其是 GABA 的变化，这一实验结果为 -刀可在无结构改变的情况下产生生化及功能改变这一功能性神经外科新概念奠定了基础，尤其为 -刀治疗癫痫提供了理论依据。五、相关问题-刀治疗难治性癫痫具有无需开颅，创伤小，并发症少的优点，但是有一部分患者行 -刀治疗后癫
12、痫发作不缓解或加重或者一度好转后再发作伴加重。Schrottner 等报道 1992 年1997 年 -刀治疗颞叶内侧肿瘤的伴有癫痫 19 例患者，给予边缘剂量 1230Gy(平均17.3Gy)，随访 1.79.7 年(平均 6.5 年)，11 例(57.9%)达到 Engle 评分级和级，7 例(36.8%)级，例(5.3%)无效，其中 11 例(58%)出现 MRI 可见的放射反应。目前认为 -刀治疗癫痫的机理是治疗靶点接受照射后所产生的放射性坏死，有类似于手术切除病灶或立体定向靶点射频毁损、阻断癫痫放电传导通路的效应。靶点组织被辐射后所发生的一系列放射生物学变化是逐渐发生的。因此对接受
13、-刀治疗的癫痫患者，应长期随访观察，至少在治疗后 18 个月以上，才能进行疗效评定。-刀治疗癫痫有其一定的局限性：-刀适用于体积小且边缘清晰的病变，直径小于 3cm 的放射坏死灶对周围组织影响小。且可KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 34cm 者，应降低剂量，超过20Gy 者则靶周半影区扩大，可诱发脑水肿，并发症增加。梁继军等(2006)对难治性癫痫 -刀治疗后的再发癫痫仍频繁发作 26 例，进行开颅手术，结果：手术后近期疗效好，16 例(61.6%)患者能完全控制其癫痫发作;4 例(30.8%)减少发作 80%以上，4 例减少发作 50%;2例无效，其中 1 例出现癫痫持续状态而死亡
14、。远期疗效有待继续观察。梁继军等(2006)分析 26 例癫痫患者 -刀治疗后再发癫痫仍频发的原因是：-刀选择欠妥当，即没有严格掌握其适应证;剂量过大造成放射性脑病;-刀治疗的位置出现偏差，不但无效，又造成新的痫灶;脑组织转化灶，不宜进行痫灶来治疗;术前对致痫灶的定位目前主要依据发作表现、CT、MRI、EEG、MEG 以及PET、SPECT 等检查方法。但是 MEG 以及 PET、SPECT 检查所提示的致痫灶均有一定的假阳性率，尤其是多致痫灶的情况下。如在无结构性病变患者中，MEG 与 VEEG 的定位符合率在 8%左右，SPECT 仅在 70%左右。对于多癫痫病灶患者，-刀治疗可引起严重的放射损伤，有 1 例治疗后发生放射性脑病，而出现癫痫持续状态 10 余年。-刀治疗癫痫后，未控制发作者行开颅手术，术中注意事项：切除致痫区要彻底。尤其当致痫灶完全位于非功能区时。若致痫灶位于或波及功能区，则要
