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1、企业离休（含建国前老工人）去世丧葬费和遗属抚恤金审核企业离休（含建国前老工人）去世丧葬费和遗属抚恤金审核表表单位编码： 个人编码： 身份证号：姓名： 性别：男 女出生时间： 年 月去世时间： 年 月参加革命工作时间： 年 月离离休休金金总总额额： 元元/ /月月，其其中中基基本本离离休休金金： 元元/ /月月职务级别：技师 正科 副处 正处 副厅 正厅去世时上年度全国城 镇居民人均可支配收入：元离（退）休类别： 离休 符合劳人险 19833号文件退休的建国前参加革命工作的老工人姓名性别年龄与死者关系工作单位现住址直系 亲属被确定 为供养 的直系 亲属姓名：身份证号：丧葬费：3100 元；一次性
2、抚恤金 : 元（=去世时上年度全国城镇居民人均可支配收入的2倍+本人生前 40个月基本离休金）上述两项待遇合计： 元（大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分）丧抚费 和供养 亲属月 生活费 计发情 况 供养直系亲属月生活费： 元/月单位 意见（公章） 年 月 日养老 保险 经办 机构 意见经办人:复核人： （公章） 年 月 日 人社 行政 部门 意见同意按上述标准发放丧葬 费和一次性抚恤金。经办人： 复核人：（公章） 年 月 日注：需提供去世人员档案，本人身份证、居民死亡医学证明书、火化证原件及复印件两份。在家中死亡 无居民死亡医学证明书的，提供居委会（村委会）出具的死亡证明、派出所出具的死亡证明。 如有供养直系亲属的，还需提供街道办事处或乡镇人民政府出具的无生活来源证明，结婚证（无 结婚证的，由街道办事处或乡镇人民政府出具婚姻状况证明）、身份证、双方户口本原件及复印件两份。
