贺银成总结的病例分析模板

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1、贺银成总结的病例分析诊断公式贺银成总结的病例分析诊断公式 贺银成总结的病史采集及病例分析模板贺银成总结的病史采集及病例分析模板 一现病史10分 11 根据主诉级相关鉴别询问8分 （1） 病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）2分 （2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）3分 （3） 伴随症状（其他23种症状）2分 （4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态1分 22 诊疗经过2分 （1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查1分 （2）治疗用药情况，疗效如何？1分 二既往史3分 （1）药物过敏史、手术史、传染病接触史1分 （2）

2、相关病史（本系统相关疾病和并发症）2分 另：考官印象分2分 病史采集答题注意事项： 1答题时间紧张，合理分配时间： 2严格按照格式答题：标题、序号、竖排 3字迹工整 4.诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象 分消化系统疾病诊断公式消化系统疾病诊断公式 共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块 1急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐 2胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食） 3消化性溃疡病 （1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便 （2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后 4 小时以上）

3、或夜间痛+呕血黑便 （3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X 线膈下有游离气体 4食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史 5细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重 6溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效 治疗：柳氮磺吡啶（SASP） 7急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测 急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高(10.0 以上)+ 血钙低 (2.25mmol/L) （1）出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。首选辅助检查 B 超，确

4、诊检查 CT （2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶 8幽门梗阻=呕吐宿食+振水音 9肝硬化=肝炎病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超声（肝脏缩小） 10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐 11胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B 超强回声光团、声影 12肝外胆管结石=夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸） 急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征 13急腹症 （1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBC （2）肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X 线（香蕉/液平） 病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻痹、痉挛）

5、血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍、肠壁颜色） 程度：完全性和不完全性 部位：高位（空肠以上，吐胆汁）；低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭） （3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体 （4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+） （5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物 （6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性分泌物 14消化系统肿瘤 （1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大 （2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期

6、）+进食哽咽敢（早期） （3）肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP+肝大质硬+腹水黄疸+B 超占位 （4）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形 （5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒 （6）结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块（左，溃疡型/右。肿块型） 15肛门、直肠良性病变 （1）内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块 （2）外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物 （3）肛裂=便时便后肛门剧痛+肛门裂口 16腹部闭合性损伤 肾损伤=腰部损伤+血尿 肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音 脾破裂=左腰部外伤+全腹

7、痛+腹腔内出血 肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺蛋黄色液体 17腹外疝（斜疝）=老年男性+腹压增高+右下腹肿物+进入阴囊 消化系统疾病进一步检查 1胃镜、结肠镜、直肠镜 2消化道造影 3腹部 B 超、CT 4立位腹平片 5粪便：常规检查、隐血、培养和寄生虫检查 6HP 检查测 7腹腔穿刺 8淋巴结活检或肝活检（病理检测） 9实验室检查： （1）血尿淀粉酶胰腺炎 （2）AFP、CEA、CA19-9 糖链抗原肿瘤 （3）血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析 消化系统治疗原则 一、病因治疗 （1）溃疡：首选 PPI 类抑酸药，可加用黏膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应型联合除菌治疗，三联疗法或四

8、联疗法：PPI、胶体铋联合两种抗生素 （2）应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克 （3）梗阻、腹膜炎：禁食、胃肠减压 （4）维持水电解质、酸碱平衡 二、对症治疗：退热、止痛 三、手术：切除或修补 四、肿瘤 （1）手术治疗 （2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗 呼吸系统疾病诊断公式呼吸系统疾病诊断公式 1 急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热 2 肺炎 （1） 大叶性肺炎=成人+受凉+高热+咳铁锈色痰 （2）克雷白杆菌肺炎=咳砖红色痰+X 线片空洞 （3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节痛+抗生素无效 （4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状（鼻翼煽动、三凹征阳性） （5）金色葡萄球菌肺炎=

9、高热+胸痛+脓血痰+X 线片状影 3结核病 （1）肺结核=青壮年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效 （2）结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失） （3）结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿） （4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块） （5）结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感） （6）肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏 4支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不癒病史+咳嗽+浓痰+咯血 5COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶状胸+肺功能检查（一秒率 FEV

10、1/FVC%50mgHg慢阻肺诱发 11胸部闭合性损伤 （1）张力性气胸=胸外伤史+广泛皮下气肿（握雪感）+器官偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失 （2）血胸=胸外伤史+器官偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X 线肋膈角消失、弧形高密度影 （3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音 呼吸系统疾病检查项目 1胸部 X 线片，胸部 CT 2PPD，血沉 3痰培养+药敏试验，痰找结核杆菌 4肺功能 5肝肾功能 6血气分析 7纤维支气管镜 8痰液脱落细胞检查 9淋巴结活检 10血常规，电解质 呼吸系统治疗原则 1一般治疗：休息，加强营养，预防感染，吸氧 2对症治疗/药物治疗 （1）抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药 （2）

11、抗结核治疗：早期、联合、适量、规律、全程 （3）抗休克：扩容，使用血管活性药物 （4）控制咯血：垂体后叶素 （5）解热、止咳、平喘、祛痰 （6）纠正酸碱平衡失调 3肿瘤（肺癌） （1）手术治疗 （2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗 循环系统疾病诊断公式循环系统疾病诊断公式 1冠心病=胸骨后压榨性疼痛 （1）心绞痛=胸骨后压榨性疼痛30 分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG：ST 段背弓向上 抬高 V1V6 广泛前壁性 V1V3 前间壁 V3V5 局限前壁 V5V6 前侧壁 、aVF 下壁 、aVL 高壁 心功能 Killip 分级：评估急性心肌梗死者心功能 级：无肺部

12、罗音 级：肺部罗音小于 50%的肺野 级：肺部罗音大于 50%的肺野（肺水肿） 级：心源性休克 2高血压=头晕+心悸+心闷+收缩压、舒张压指标高 分三级：1 级：140159/9099 2 级：160179/100109 3 级：180/110 以上 高危、极高危的分层 1 级 2 级 3 级 无其他危险因素 低危 中危 高危 1-2 危险因素 中危 中危 极高危 3 个因素或糖尿病或靶器官 损害 高危 高危 极高危 有并发症 极高危 极高危 极高危 极高危：并发症和 3 级 高危：2 级+靶器官损害 3心衰=左肺(循环)，右体（循环） 左心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼

13、吸、活动后） 右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大 心功能分级（慢性心衰） 纽约分级：级：日常不受限 级：活动轻度受限 级：活动明显受限 级：休息时出现症状 左心衰+右心衰=全心衰 4心律失常 （1）房颤=心律绝对不等+脉短绌+f 波+第一心音强弱不等 （2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止+ECG（逆行 P 波，心律 160-250 次） （3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG（连续三次以上的快速宽大畸形的 QRS 波+心室夺获/ 室性融合波） （4）其他：见第三站心电图学部分 5心脏瓣膜病 （1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）

14、+急性大量咯血、粉红色泡沫 痰+梨形心+隆隆样杂音 （2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰+心间部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左 肩胛下角传到 （3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导 （4）主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+Austin Flint 杂音+周围血管征（水冲脉、 Musset 征、颈动脉波动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及 Duroziez 征） 瓣膜 出现时期 开关瓣膜 杂音性质 二尖瓣狭窄 舒张期 开 隆隆样 二尖瓣关闭不全 收缩期 关 吹风样 主动脉瓣狭窄 收缩期 开 喷射样 主动脉瓣关闭不全 舒张期

15、关 叹气样 6 休克 体征=P+BP+脉搏细速+四肢发凉 （1）失血性休克=休克体征+出血 （2）心源性休克=休克体征+左心衰 心血管系统检查 1心电图、动态心电图 2超声心动图 3胸部 X 线 4眼底检查（高血压）、放射性核素 5心肌酶谱 6血气分析 7血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功能 8心导管 9冠脉造影 10心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶 CK-MB） 心血管系统疾病治疗原则 1一般治疗：注意休息、改变生活方式（如戒烟酒、低钠低脂饮食、适度运动）、监测、护理 2高血压： （1）利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、血管紧张素受体阻滞剂 （2）抑制合并症，如心衰、糖尿病、脑血管病、肾衰、冠心病 3冠心病： 对症治疗：控制心律失常、改善心功能、心梗预防 溶栓或介入治疗 控制休克、纠正心衰 抗凝及抗血小板药物治疗：阿司匹林、肝素 4房颤：药物复律，选用胺碘酮。减慢心室律，选用西地兰 5心衰：利尿、ACEI、 受体阻滞剂、正性肌力药（洋地黄类：地高辛、西地兰和非洋地黄类，多巴胺、米 力农）、心脏起搏器 6瓣膜病：病因治疗、瓣膜置换等 泌