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1、1高血高血压压病病诊疗诊疗常常规规高血压病属中医“头痛”、 “眩晕”的范围，以脏腑气血阴阳平衡失调为主要病机是一种眩晕、头痛为主证的病证。高血压病临床上以体循环动脉血压升高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。一、病因病机一、病因病机根据我们对全国 71 位名医家（主要为全国名老中医）有关资料分析，结合我院的经验：（一）病因高血压病可分为内外因1.内因：（1）脏腑精气衰退：主要是肝肾阴液亏损。（2）禀赋阳盛阴虚：主要是肝肾阴液偏亏，肝阳心火偏旺。2.外因（1）七情内伤：主要是郁怒伤肝，思虑伤脾。（2）饮食失调：肥甘过度，或饮食过咸。（3）劳倦内伤：劳倦过度，房
2、劳过度。3.病机与病位高血压属“风、火、痰、瘀、虚”五端，虚性病理因素有精亏、气虚、血虚、阴虚、阳虚 5 个；实性病理因素有阳亢、火、痰浊、 （肝）风、瘀血、气郁、气逆、水湿、瘀毒、内燥 10 个，病机主要为脏腑气血阴阳平衡失调，病位主要在肝与肾，与脾、心、肺及络脉、冲任有关。2二、辨病辨二、辨病辨证证依据依据1.诊断依据：以血压升高，伴有或不伴有眩晕、头痛、心悸等症状均可诊断为眩晕或头痛。2.辨证依据(1)肾虚阳亢 主症：头晕头胀头痛，烦躁耳鸣，腰膝酸软，脉细数或弦细。(2)肝火亢盛 主症：面红目赤，口苦口干，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄，脉弦数(3)肝肾阴虚 主症：口燥咽干，两目干涩，视物
3、模糊，肢麻，或见手足心热，颧红盗汗，舌红少苔，脉细数或弦细者。（4）冲任失调 主症：伴见头面烘热汗出，烦躁不宁，咽干口燥，两足发凉，或有浮肿，月经紊乱，经量涩少，以致绝经，舌质淡红，脉弦细或细数者（5）痰湿壅盛 主症：头痛昏蒙，胸脘满闷，呕恶痰涎，身重困倦，肢体麻木，苔白腻，脉弦滑或濡滑（6）瘀血阻窍 主症：眩晕或头痛，胸痛，心悸，舌质暗或紫，苔薄，脉细或细涩。三、西医三、西医诊诊断断标标准准(见表 1 和表 2)。综合 2007 欧洲高血压指南及中国高血压指南（2005 年版）和中高血压指南基层版（2009 年版）确定高血压水平分级及危险度分层标准如下：3表表 1.18 岁岁以上成人血以上成
4、人血压压水平的定水平的定义义和分和分类类分 类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)理想血压正常血压正常高值 1 级高血压(轻度)亚组：临界高血压2 级高血压(中度)3 级高血压(重度)单纯收缩期高血压亚组：临界高血压120130130-139 140-159 140-149160-179180140140-149808585-8990-9990-94100-1091109090表表 2.按危按危险险分分层层、量化估、量化估计预计预后后血血压压 (mmHg)危危险险因素和因素和病史病史正常高正常高值值血血压压1 级级 SBP140-159 或或 DBP90-992 级级 SBP160-179
5、 或或 DBP100-1093 级级 SBP180或或 DBP110无其他危无其他危险险因素因素平均危平均危险险度度低危中危高危12 个危个危险险因素因素低危低危中危中危很高危很高危3 个危个危险险因素或靶器官因素或靶器官损损害或糖尿病害或糖尿病高危高危高危高危很高危很高危并存并存临临床情床情况况极高危极高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危四、入院四、入院检查项检查项目目1.一般项目：血尿便常规及肝肾功能、血脂九项。2.尿微量白蛋白。3.眼底。4.24 小时动态血压监测(入院时)及反复血压测量，必要时重复进4行 24 小时动态血压监测。5.胸部 X 线。6.疑及靶器官损伤、左室肥厚或其他心
6、血管疾病者应做超声心动图(入院时查，必要时重复)。7.心电图、24 小时动态心电图(入院时查，必要时重复)。8.疑及主动脉、颈动脉及外周动脉病，应进行颈、髂、股、下肢等动脉超声检查。9.怀疑继发性高血压者，根据情况进行如肾上腺 CT、血浆醛固酮、尿儿茶酚胺、血浆肾素活性或血管紧张素 II、血管造影等检查。10.中医临床症状、舌、脉的变化。五、中医治五、中医治疗疗自 80 年代以来，我们采用补肾降压中药治疗高血压病，并研制出长生降压液、清眩降压汤用于高血压病治疗。临床研究表明，有一定的降压作用，可改善高血压病患者心脏的收缩和舒张功能及高血压病患者的心室重构。（一）辨证治疗1.肾虚阳亢主症：头晕头
7、胀头痛，烦躁耳鸣，腰膝酸软，脉细数或弦细。治法：补肾平肝方药：天麻钩藤饮加减：天麻 1530、钩藤 1530(后下)、生石决明 30(先煎)、杜仲 1530、川牛膝 15、生地 15、桑叶 10、菊花 10、葛根 20、夜交藤 30。52.肝火亢盛主症：面红目赤，口苦口干，烦足可易怒，溲黄便秘，舌红苔黄，脉弦数治法：滋补肝肾、清泻肝火方药：清眩降压汤加减：天麻 1530、钩藤 1530(后下)、杜仲1530、川牛膝 15、生地 15、桑叶 10、菊花 10、葛根 20、黄芩 10、苦丁茶 30、夏枯草 15。3.肝肾阴虚主症：口燥咽干，两目干涩，视物模糊，肢麻，或见手足心热，颧红盗汗，舌红少苔
8、，脉细数或弦细者。治法：滋补肝肾、平肝潜阳方药：杞菊地黄汤加减：天麻 1530、钩藤 1530(后下)、杜仲1530、川牛膝 15、生地 15、山茱萸 10、黄芩 10、苦丁茶 30、生地15、白芍 15。4.冲任失调主症：伴见头面烘热汗出，烦躁不宁，咽干口燥，两足发凉，或有浮肿，月经紊乱，经量涩少，以致绝经，舌质淡红，脉弦细或细数者治法：调和冲任、补肾平肝方药：二仙汤加减：天麻 1530、钩藤 1530(后下)、杜仲1530、川牛膝 15、生地 15、黄芩 10、苦丁茶 30、白芍 15、仙茅 15、仙灵脾 15、知母 10、黄柏 10。5.痰湿壅盛6主症：头痛昏蒙，胸脘满闷，呕恶痰涎，身重
9、困倦，肢体麻木，苔白腻，脉弦滑或濡滑治法：化痰降浊、补肾平肝方药：半夏白术天麻汤加减：天麻 1530、钩藤 1530(后下)、杜仲 1530、川牛膝 15、菊花 10、葛根 20、黄芩 10、苦丁茶 30、夏枯草 15、半夏 12、白术 15、陈皮 12、菖蒲 10。6.瘀血阻窍主症：头痛眩晕，胸痛心悸，肢体麻木，舌质暗红，或正常，苔薄，脉细或细涩治法：活血通络方药：通窍活血汤加减：桃仁 10、红花 10、赤芍 10、川芎 1530、川牛膝 15、钩藤 1530(后下)、葛根 20、当归 10、酒军 6-10、葱白二根（连须），黄酒 1 两。(二)中成药辨证应用1.六味地黄丸或杞菊地黄丸：每次
10、 1 丸，每日 23 次，滋补肾阴，适用于阴虚阳亢型。2.天麻钩藤饮：每次 10 克，每日 3 次，平肝潜阳。适用于阴虚阳亢型。3.牛黄降压丸：每次 1 丸，每日 2 次。清心化痰、镇静降压。适用于心肝火旺，痰热内蕴型。4.脑立清胶囊：每次 3 粒，每日 3 次。清肝泻火，镇肝潜阳降逆。用于肝火上炎型。7（三）非药物疗法1.足浴 淮牛膝 30 克，磁石 60 克，吴茱萸 10 克，淡附片 10 克，茺蔚子 15 克，透骨草 15 克，水煎，足浴，每天 1 次。2.穴位贴敷：取涌泉穴，浴足后贴专用贴敷药膏，每日一换。3.针灸：取行间、太冲、三阴交，毫针泻法或平补平泻，日 1 次。4.耳针：多采用
11、耳廓边放学疗法。六、西医治六、西医治疗疗常常规规1.一般治疗(1)合理饮食，选用低盐、低热量、低脂肪和高钾、高维生素的膳食。减轻体重，戒烟限酒，精神放松，增加及保护适当体力活动。(2)控制血糖、血脂等危险因素，治疗并存的临床情况，参见相关疾病诊疗常规。2.降压治疗(1)利尿剂：主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。可选择使用双氢氯噻嗪 12.5mg，每日 1 次或 2 次；螺内酯 20mg，每日 2 次；氨苯喋啶 50mg，每日 2 次；吲哒帕安 1.252.5mg，每日 1 次。(2) 受体阻滞剂：用于轻中度高血压，尤其在静息时心率
12、较快的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺疾病与周围血管病患者禁用，胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。可选择使用阿替洛尔 6.2525 mg，每日 1 次或 2 次；美托洛尔 2550mg，每日 2 次；比索洛尔 2.510mg，每日 1 次；倍他洛尔 520mg，每日 18次或 2 次。(3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭(血肌酐 265mmol/L 或 3mg/dl)患者禁用。可选择使用卡托普利 12.525mg，每日 2 次或 3 次；依那普利 510mg，每日 2 次；
13、苯那普利(洛丁新)515mg，每日 1 次；培哚普利(雅施达)48mg，每日1 次；福辛普利(蒙诺)1020mg，每日 1 次.(4)钙拮抗剂：可用于各种程度高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定性心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂，优先选择使用长效制剂：氨氯地平(络活喜)510mg,每日 1次；拉西地平 46mg, 每日 1 次；硝苯地平控释片或缓释片1030mg，每日 2 次。慎用硝苯地平速效胶囊。(5)血管紧张素 II(ATII)受体阻滞剂：氯沙坦 50100mg，每日 1次；缬沙坦 80160mg，每日
14、1 次。适用和禁用对象与 ACEI 同，目前主要用于 ACEI 治疗后不能耐受者。(6)用于高血压急症的注射用药(见表 4)表 4 用于高血压急症的注射用药药物 剂量 起效 不良反应硝普钠 0.510ug/kg/min， iv 立即 恶心、呕吐、肌颤、出汗硫氰酸盐中毒硝酸甘油 5100 ug/kg， iv 25min 心动过速、潮红、头痛、呕吐酚妥拉明 815mg iv 12min 心动过速、立位低血压、潮红速尿 2040mg iv 530min94.降压药物治疗原则(1)采用最小有效剂量以获得可能有的疗效，使不良反应减至最小。如有效，根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳疗效。(2)为有效地防
15、止靶器官损害，要求 24h/d 内稳定降压，并能防止清晨血压突然升高而导致的卒死、脑卒中和心脏病发作。(3)为使降压效果增大而不增加不良反应，常采用两种或两种以上药物联合治疗。10高血高血压压病的病的护护理理规规范范高血压是指动脉收缩压和（或）舒张压的持续升高。对于血压升高的诊断标准，我国目前采用的是 2005 年中国高血压指南建议的高血压水平分级。认为成年人的正常血压应在 130/85mmHg 或以下，血压在 140/90mmHg 为高血压，血压介于这两者之间的为临界高血压。高血压的患病率高，且随着血压水平的上升，由此引发的严重心、脑、肾并发症也随之上升。临床上根据引起血压增高的病因是否明确将高血压分为两类，其中绝大多数患者的高血压病因不明，称为原发性高血压或高血压病，仅约 5%的患者其血压升高是某些疾病的表现之一，称继发性高血压。高血压病属于中医“头痛”、 “眩晕”的病证范畴。(一一)护护理理评评估估.了解病人的主要出现哪些不适症状，如头痛、头晕、心悸、失眠、恶心、呕吐等。这些症状的出现是否存在诱发因素，症状持续多长时间，如何缓解，与血压的关系。.询问患者的生活习惯，何时被确诊为高血压，平日血压控制在何种水平，是否服用降压药，了解药物种类和剂量以及是否坚持服药。.询问患者饮食习惯，有无肥甘厚味，饮食过咸等因素。是否吸烟，有无饮酒史。
