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1、欧洲肝病学会（欧洲肝病学会（EASLEASL）临床实践指南）临床实践指南: :胆汁淤积性肝病的治疗胆汁淤积性肝病的治疗(4)(4)陆伦根 田丽艳 徐铭益 冯赟 徐正婕 孟祥军6.PSC-AIH 重叠综合征6.1.诊断PSC-AIH 重叠综合征是一种不确切的免疫调节异常疾病，大部分发现于儿童、青少年和年轻人。该综合征患者符合由国际专家组为了研究目的制定的改良 AIH 评分而总结出的 AIH 特征及典型的胆管造影 PSC 特征，包括临床、生化和组织学的特点。采用改良 AIH 评分，对重叠综合征回顾性诊断证实 113 例荷兰 PSC 病例中有 8%，美国 211 例 PSC 患者中有 1.4%（回顾
2、性分析获得的数据有不同程度完整）。意大利对 41 例连续的 PSC 病例做前瞻性分析，表现有：（i）修订 AIH 评分15；(ii)ANA 或 ASMA 抗体滴度至少 1：40；和(iii)肝活检示碎屑样坏死，淋巴细胞玫瑰花形和中重度门脉周围或间隔周围炎，则提示PSC-AIH 重叠综合征，按该标准定义则有 17%。这些患者用 UDCA（每日 1520 mg/kg）、泼尼松龙(每日 0.5 mg/kg,逐渐减到 1015 mg/d)、硫唑嘌呤5075 mg 治疗有好的生化反应。迄今报道过的最大规模病例组在英国，从 55 例符合临床、生化和组织学特征的 AIH 儿童，前瞻性随访 16 年，发现有
3、27 例 PSC-AIH 重叠综合征儿童。与仅患 AIH 者比 PSC-AIH 重叠综合征儿童和青少年，更易患 IBD 和血清中非典型pANCA 阳性。然而它们表现相似的症状和体征。在 AIH 者血清转氨酶更高，而大部分 PSC 者血清 AP 值升高，在 PSC-AIH 重叠综合征中二者可能都正常。由于对 PSC-AIH 重叠综合征认识的增加，发现儿童和成人 AIH 和 PSC 可能是相继发生的。因此，当 AIH 患者出现胆汁淤积和（或）对免疫抑制治疗抵抗的话，需要考虑到 PSC 存在的可能性。6.2. 治疗虽然 UDCA 长期有效性仍未被证实，但它仍然广泛用于治疗 PSC。在 PSC-AIH
4、 重叠综合征中一般应用 UDCA 联合免疫抑制剂治疗。在儿童，有报道发现免疫抑制治疗有效。UDCA 联合免疫抑制剂治疗可能对绝大部分 PSC-AIH 重叠综合征患者是一种有效的药物治疗方法，虽然没有对照组数据。有报道 PSC-AIH 重叠综合征的预后比 PSC 好，但比 AIH 差。肝移植适用于该病终末期。建议建议1.PSC-AIH 重叠综合征是一种不确切的免疫调节异常疾病，它的特点是组织学改变符合 AIH 特征，且具有典型的 PSC 的胆管影像学改变（III/C2）。2.PSC-AIH 重叠综合征的药物治疗推荐使用 UDCA 加免疫抑制疗法，但是缺乏充分的研究证据（III/C2）。肝移植是终
5、末期疾病可选治疗手段（III/A1）。7.Ig4 相关性胆管炎 7.1.诊断Ig4 相关性胆管炎（ IAC ）是新近发现的病因不明的胆道疾病，其生化和胆管形态特征与 PSC 相同，经常累及肝外胆管，对抗炎治疗有应答，往往与自身免疫性胰腺炎及其他纤维化状态关联，特点是血清 IgG4 升高和胆管与肝组织中 IgG4 阳性浆细胞浸润。相较于 PSC、IAC 与 IBD 不相关。初步资料表明，IAC 的免疫发病机制明显有别于其他免疫介导的淤胆性肝脏疾病，如 PSC 和PBC。IAC 患者中 T2 辅助（Th2 型）和调节性 T（调节性 T 细胞）细胞因子显著过表达。在两项分别有 53 个和 17 个
6、IAC 患者的队列研究中，男性患者确诊的平均年龄大约（7/8）为 60 岁。最近，有关 IAC 的诊断描述如下：如果一个患者肝内、近端肝外和（或）胰内胆管狭窄，就可诊断为 IAC(1) 最近接受胰腺癌/胆道外科手术或胰腺腺体活检，发现有自身免疫性胰腺炎特征（AIP ） /IAC; 或(2) 具有典型的 AIP 影像学改变和 IgG4 升高; 或(3) 符合以下标准中的两项（IgG4 升高；胰腺影像学表现；其他器官的变化包括硬化性腮腺炎、后腹膜纤维化或胃肠道受累和腹部淋巴结肿大及 IgG4 阳性浆细胞浸润；胆管活检每高倍视野中 IgG4 阳性浆细胞10），并且予类固醇激素治疗 4 周后支架拆除无
7、阻塞性胆汁淤积复发，血清肝试验2ULN 及 IgG4 和CA 19-9 下降。尽管尚无独立的 IAC 患者的队列交叉研究验证，该推荐性的标准仍可作为暂时性的指南。7.2 治疗免疫抑制治疗可以明显影响 IAC 的炎性活动，已有经治疗 3 个月后长期完全缓解的报道。尽管如此，病变的波及范围可能影响长期的疗效。一项回顾性分析显示，相较于仅有远端胆管狭窄的患者，近端肝外胆管和肝内胆管狭窄的患者治疗停止后复发的风险要高。因此，本病初始治疗选择皮质类固醇。对那些近端和肝内胆管狭窄及类固醇治疗中、治疗后复发的患者，可考虑加用每日 2 mg/kg 硫唑嘌呤。对某些患者而言，3 个月疗程的糖皮质激素治疗是足够的
8、，但当疾病活动没有完全停止或复发时，需要长期低剂量维持治疗。建议1. IAC 是一种免疫病理机制不明、糖皮质激素治疗有效的（ II-2/C2 ）胆管炎，与 PSC 不同，它大多发生于老年人，免疫抑制治疗有效后（ II-2/C2 ）具有良好的长期预后。2 .对 IAC 做出诊断是基于患者有典型的硬化性胆管炎的胆道影像学改变，并依据 (i)自身免疫性胰腺炎（AIP /IAC）的组织学特征；（ ii ）典型 AIP 影像学改变和 IgG4 升高；或(iii) 符合诊断行生化、病理和影像诊断标准中的两项，糖皮质激素治疗 4 周后的状况胆道支架移除后梗阻性胆汁淤积不复发，且肝功能试验2ULN (III/C2)。3 复发或治疗效果不好的 IAC 患者可能需要予以糖皮质激素和（或）硫唑嘌呤长期治疗（ III/C2 ）。
