《颈椎病的分类与辩证治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《颈椎病的分类与辩证治疗（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、颈椎病的分型及治疗颈椎病的分型及治疗颈椎病的概念在国际较为含糊，对该病的认识，也只是近几十年的事情。1946 年 Bclast 因发现颈椎病变后出现的症状和征候多种多样，而命名为颈部综合征。以后逐渐为国际上认可，也有人称为颈椎综合征（cervical spine syndrove 或 cervical spndylosis）在我国则多称为颈椎病，并定义为：困颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织，并引起各种症状和体征者，称之为颈椎病。对于颈椎病的分类，各家意见不尽一致，如 spurling 等按致压物的来源分，把该病分为：椎间盘脱出型，骨赘型，骨关节型等。Stooken 则按压迫位置
2、分类：中央压迫型，双侧压迫型，单侧压迫脊髓型，及侧方压迫神经根型。Jung、kehr 和躬森健分类为：局部型，神经根型，脊髓型，椎动脉型及混合型。目前国内多采用以下分类方法：颈型，根型，脊髓型，椎动脉型，食管压迫型及混合型。现将各型分别阐述于后。1 颈型颈椎病 本型是由于颈椎椎节退行性变所引起的，在临床最为常见，症状亦较轻微，以颈部症状为主，若处理不当，易发展成他型。11 发病机制：颈椎退变初期，主要表现为髓核与纤维环的脱水，变性和张力降低，进而继发引起椎间隙的松动与不稳。常于晨起、过劳、姿势不正及寒冷刺激后加重。椎节的失稳不公引起颈椎局部的内外平衡失调及颈肌防御性痉挛，胸有成竹同时直接刺激分
3、布于后纵韧带及两侧根袖处的窦椎神经末梢，以致出现颈部症状。此时我表现为局部疼痛，颈部不适及活动受限。少数病例可因反射作用而有一过性上肢症状，其范围与受累椎节一致。当机体通过代偿及调整后使颈部建立起新的平衡后，上述症状即逐渐消失。12 临床特点：以青壮年为多，但对于椎管矢状径较宽者，可在 45 岁以后首次发病；除晨起多见（与枕头过高或与睡眠姿势不当有关）外，亦常见于长时间低头工作或学习后，这表明椎间盘间隙内压力升高直接相关；常见症状以颈部酸痛不适感为主，尤其患者常常诉说头颈不知放在何种位置好。约半数病人颈部活动受限或被迫体位，个别病例上肢可有短暂的感觉异常。检查可见患者多取“军人立正位”（即颈部
4、呈伸直状，生理曲度减弱或消失）患节棘突及棘间可有压痛，一般较轻。13 影像学改变：X 线上除颈椎生理曲度变直或消失外，在动力位侧位片上约三分之一病例患节间隙显示松动（轻度梯形变） ，MR 成像显示髓核有早期变性征，少数病例可发现髓核后突征。14 诊断标准：患者主诉颈、肩及枕部疼痛等感觉异常并伴有相应的压痛点及颈部呈僵直状；X 线片示颈椎曲度改变，侧位动力性片上示椎体间关节不稳与松动（轻度梯形变） ，MR成像示椎间盘变性或后突征。须排除的疾患主要有颈部损伤、肩关节周围炎、风湿性肌纤维织炎、神经衰弱及其他非椎间盘退变所致的颈肩部疼痛疾患。15 治疗原则：以非手术疗法为主。各种疗法均有效，自我牵引、
5、理疗按摩、中草药外敷、颈围外用及间断性或持续性颈椎牵引等均可缓解症状，其中以轻重牵引（1-3Kg）最为有效。避免与消除各种诱发因素。应注意睡眠及工作的体位，避免长期屈颈，头颈部外伤，劳损及寒冷刺激。手术疗法。一般不需手术，但若症状持续，非手术疗法久治无效，已严重影响生活质量者可酌情椎节融合术；疗效均较满意，但应注意安全，避免并发症。16 预后 大多较好，只要注意保护颈部，避免各种诱发因素，绝大多数病例均可痊愈，但如继续啬颈部负荷及各种诱发因素，则有可能便病程延长或进一步发展。2神经根型颈椎病 本型发病率仅次于前者临床亦较多见，主要表现为与脊神经分区一致的感觉、运动及反射障碍。21 发病机制：主
6、要由于髓核的突出或脱出，后方小关节的骨质增生或创伤性关节炎，钩椎关节的骨刺形成，以及相邻的三个关节（椎体间关节、钩椎关节及后方的小关节）的松动与移位等均可对脊神经根造成刺激与压迫。此外，根管的狭窄，根袖处的粘连性蛛网膜炎和邻近部位的炎症与肿瘤等亦可引起本病相类同的症状。由于本型的发病因素较多，病理改变复杂，因此视神经根受累的部位及程度的不同，其症状及临床体征各异，如前根受压为主，则肌力改变较明显；以后根为主者则感觉障碍较重。但在临床上两者多并存，这主要是由于在狭小的根管内，多种组织密集在一起，大家都难有退缩的余地，因此当脊神经根的前侧受压，在根管内的后方亦同时出现受压现象，其发生机制除了由于作
7、用力的对冲外，也与在受压情况下局部血管的瘀血与充血所致，彼此均受影响，因而感觉与运动障碍两者同时出现者居多。但由于感觉神经纤维较为敏感，故而感觉异常会较早地表现出来。引起各种各种临床症状的机制有以下三方面：一是各种致压物对脊神经根的压迫、牵拉及局部继发的反应性水肿等，此时表现为根性症状；二是通过根袖处硬膜囊壁上的窦椎神经末支而表现出颈部症状；三是在前两者基础上引起颈椎内外平衡失调，以致椎节局部的韧带、肌肉及关节囊等组织遭受牵连所产生的症状。22 临床特点：颈部症状：视引起根性受压的原因不同而轻重不一。主要因髓核突出所致者，由于局部窦椎神经直接遭受刺激而多伴明显的颈部痛、椎旁压痛、颈椎棘突或棘间
8、直接压痛或叩痛多为阳性，尤以急性期明显，如系单纯钩椎关节退变及骨质增生所致者，则颈部症状较轻微，甚至无特殊发现。根性痛：最为多见，其范围与受累椎节的脊神经根分布区相一致。此时须与干性痛（主要指桡神经干、尺神经干及正中神经干）和丛性痛（主要为颈丛、臂丛及腋从）相区别。与根性痛相伴随的是该神经分布的其它感觉障碍，其中以麻木，指尖过敏及皮肤感觉减退等多见。根性肌力障碍：以前根先受压者为明显，早期肌张力增高，但很快减弱并肌肉萎缩。受累范围仅局限于该脊神经所支配的肌组，在手部以大小鱼际肌及骨间肌最为明显，亦需与干性及丛性肌萎缩相区别，并应与脊髓病变引起的肌力改变相区别，必要时可行肌电图或皮层诱发电位等检
9、查以资鉴别。腱反射改变：即该脊神经根所参与的反射弧出现异常。早期呈活跃，而中、后期则减退或消失，检查时应与对侧相比较，单纯根性受累不应有病理反射，反之则表示有脊髓同时受累。特殊试验：凡增加脊神经根张力的牵拉试验大多阳性，尤以急性期及后根受压为为者。颈椎挤压试验阴性者多见于以髓核突出、髓核脱出及椎节不稳为主的病例，而因钩椎关节增生所致者大多较轻，因椎管内占位病变引起的多为阴性。23 影像学改变：视病因不同 X 线片所见各异，一般表现为椎节不稳，生理弯曲消失，椎间孔狭窄及钩椎关节增生等异常现象中的一种或数种。MR 成像可显示椎间盘变性、髓核后突甚至可突向根管或椎管内且大多偏向患侧处。CT 扫描对软
10、组织显示欠清晰，一般不选用。24 诊断标准：具有较典型的根性症状（麻木、疼痛等）且其范围与颈脊神经所支配的区域相一致；压颈试验与上肢牵拉试验多为阳性，痛点封闭无显效，但诊断明确者需作此试验；X 线平片上可见颈椎曲度改变、椎节不稳及骨刺形成等异常所见，MR 成像可清晰地显示局部 的病理解剖状态，包括髓核的突出与脱出，脊神经根受累的部位与程度等；临床表现与影像学所见异常一致；须排除颈椎骨骼实质改变（如结核、肿瘤等）胸廓出口综合征、腕管症候群、尺神经、桡神经及正中神经损伤，肩关节周围炎、网球肘及肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾患。25 治疗原则：非手术疗法。各种有钍对性的非手术疗法均有明显效果，尤
11、以头颈持续或间断牵引、颈围制动及纠正不良体位更为重要。手法推拿疗效亦好，但应严防意外发生。手术指征。凡具以下几种情况可考虑手术：经正规非手术治疗 3 月以上无效者，临床表现、影像学所见及神经学定位相一致；有进行性肌肉萎缩及疼痛剧烈者；非手术疗法虽有效，但由于反复发作影响工作学习及生活者。术式以颈前路侧前方减压术为宜不仅疗效佳，且对颈椎稳定性影响不大，伴椎节不稳或根管狭窄者，亦可同时选用椎节间界面内固定术将椎节撑开及固定融合。通过切开小关节达到减压目的，颈后路术式虽有效，但因术后易引起颈椎成角畸形，目前已逐渐被大家所放弃。26 预后 因单纯性颈椎髓核突出所致者，预后大多良好，治愈后少有复发；髓核
12、脱出已形成粘连者则易残留症状；因钩椎关节增生引起者，早期及时治疗预后多较满意。如病程较长，根管处已形成蛛网膜下粘连时，则易因症状迁延而欠满意；因骨质广泛增生所致根性痛者，不仅治疗复杂，且预后差。3脊髓型颈椎病 此型较前两型较少见，但因症状严重，且多以“陷性侵袭”的形式发展，易误诊为其它疾患而延误治疗时机，因此在诸型中处于重要地位，由于其主要压迫或刺激脊髓而出现脊髓神经感觉、运动、反射及排便功能障碍，故称之为脊髓型颈椎病。31 发病机制：先天性因素。主要指颈椎管发育性狭窄，国内外学者们均证实颈椎管矢状径是构成兴奋髓型颈椎病早发及发展的主要因素。从病因角度来看，它是此型中其实其它病因的病理解剖学基
13、础。除非占位性病变体积过大，一个大椎管者发病率明显地较狭窄者为低，即使出现症状，也多轻微且易治愈；动力性因素。主要指椎节的不稳与松动、后纵韧带的膨隆与内陷、髓核的后突、黄韧带的前突以及其它有可能突向椎管，对脊髓致压而又可因体位的改变能够消失或减轻者；机械性因素：指因骨质增生、骨刺形成、髓核脱出尤其是已形成粘连无法还纳者及蛛网膜下腔有粘连形成者。这些因素大多是在前者基础上而对脊髓形成持续压迫的主要原因；血管因素。脊髓血管及其血供量像脑部血管一样，具有十分惊人的调节能力以维持脊髓在各种复杂活动中的血供，其政党状态与异常状态的供血量可相差 20 倍左右，如果某组血管遭受压迫或刺激时，则可出现痉挛、狭
14、窄甚至血栓形成，以致养活或中断了对脊髓的血供。严重者则有可能出现不可逆转的后果，在临床上具有代表性的部位包括：脊髓前中央动脉受压引起的四肢瘫、沟动脉受压引起的脊髓中央管前方缺血而出现的上肢瘫（也可波及下肢） 、软脊膜缺血时引起的脊髓刺激症状以及大根动脉受限所引起的脊髓变性等。此种在临床上难以被察觉的因素，实际上对脊髓的病理生理改变起着重要作用。由于以上四方面的原因而易使处于骨纤维管道中的脊髓组织遭受刺激与压迫。早期，多系在椎管狭窄的基础上由于动力性因素对脊髓本身或脊髓前动脉搏，或沟动脉等的刺激而出现肌张力升高，反射亢进及感觉过敏等症状，并有较大的波动性，而后期，由于致压因素以机械性（骨赘等）因
15、素为主，对脊髓的压力持续不消，不仅症状与体征日渐加重，且可形成难以逆转的后果。32 临床特点 321 锥体束征 为脊髓型颈椎病之主要特点，其产生机制是由于致压物对锥体束（皮质脊髓束）的直接压迫或局部血供减少之故。临床上多先从下肢无力、双腿发紧及抬步沉重等开始、渐而出现足踏棉花、抬步打飘、跛行、易跌倒、足尖不能离地、步态拙笨及束胸感等症状。检查时可发现反射亢进，踝、膝阵挛及肌肉萎缩等典型的锥体束症状。腹壁反射及提睾反射大多减退或消失，手部持物易坠落（此表示锥体束深部已受累） ，最后呈现为痉挛性瘫痪。锥体事在髓内的排列顺序，从内及外依序为颈、上肢、胸、腰、下肢及骶部的神经纤维，视该束纤维受累之部位
16、不同可分为以下三种类型： 中央型（上肢型）：是由于锥体束深部先被累及，因该神经纤维束靠近中央管处，故称为 中央型。症状先从上肢开始之后方波及下肢。其病理改变主要是由于沟动脉受压或遭受刺激所致。如一侧受压则表现一侧症状，双侧受压则出现双侧症状。周围型（下肢型）：挤压力先作用于锥体束表现而下肢，但程度仍以下肢为重。其发生机制主要是椎管前方骨赘或脱出之髓核对硬膜囊前壁直接压迫的结果。 前中央血管型（四肢型）即上肢同时发病者。这主要由于脊髓前中央动脉受累所引起，通 过该血管的支配区造成脊髓前部缺血而产生症状。该型的特点是经治疗痊愈快，非手术疗法有效。以上三种类型又可根据症状之轻重分为轻、中、重三型。轻度指症状出现早期，虽有症状，但尚可坚持工作；中度指已失去工作能力，但个人生活仍可自理；如已卧床休息，不能下地及失去生活自理能力者，则属重度。一般重度者如能及早去除致压物，仍有恢复的希望，但如继续发展至脊髓出现变性甚至空洞形成时，则脊髓功能难以获得逆转。322 肢体麻木 由于脊髓丘脑
