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1、肝移植术中不同时期应用新鲜冰冻血浆对凝血功能的影响天津市第一中心医院麻醉科天津市第一中心医院麻醉科 300192300192贺永进 刘伟华 翁亦齐 许建刚 杜洪印【摘要摘要】 目的目的 观察肝移植患者手术中不同时期应用新鲜冰冻血浆(FFP)对凝血功能的不同影响。方法方法 随机选取择期行肝移植手术、伴有凝血功能障碍的终末期肝病患者 60 例，ASA II 或 III级，年龄 3065 岁，体重 4589 kg，随机分为三组（每组 20 例） ，I 组手术切皮开始输入 FFP，并在无肝期结束（即肝门脉血管开放即刻）输完全部 FFP；II 组在无肝期开始应用 FFP，至手术缝皮即刻输完全部 FFP；
2、III 组将全部 FFP 均分为三份，无肝前期（手术切皮即刻开始） 、无肝期和新肝期（手术缝皮即刻结束）各应用全部 FFP的三分之一。分别在切皮前即刻（T0） 、肝门脉血管阻断即刻(T1)、肝门脉血管开放即刻（T2） 、手术缝皮即刻（T3）由桡动脉抽取动脉血检测凝血全项、电解质、血气和血红蛋白浓度并进行 TEG 检测。分别用计算法统计每个患者无肝前期、无肝期、新肝期的出血量和总的出血量。结果结果 TEG 检测结果：R 时间在 T1 和 T2时点 II 组长于III 组长于 I 组；MA 在 T1时点 II 组短于 III 组和 I 组，T2时点 II组短于 I 组短于 III 组（P 0.05
3、） 。PT 和 TT 在 T1 3时点，APTT 在 T1和 T 2时点 I 组短于 II 组和 III 组；PT 在 T3和 TT在 T 2时点 III 组长于 II 组，APTT 在 T1和 T2时点 II 组长于 III 组。在无肝前期，I 组出血量和总出血量少于 II 组和 III 组， III 组少于 II 组（P 0.05） 。结论结论 无肝前期和无肝期是影响出血量的关键时期，将 FFP集中应用于该两时期是经济有效的方法。【关键词关键词】 血浆；血液凝固；肝移植；血液凝固试验Influence of fresh frozen plasm on coagulation in pati
4、ents undergoing liver transplantation surgery. HE Yong-jin, LIU Wei-hua, WENG Yi-qi, et al. Department of Anesthesiology, Tianjin First Central Hospital, Tianjin 300192, China【Abstract】 Objective To evaluate the effects of transfusion of fresh frozen plasm (FFP) on coagulation during different phase
5、 of liver transplantation Methods Sixty ASA II or III patients with end-stage liver disease and coagulation dysfunction aged 30-65 yr weighting 45-89 kg were randomly allocated to one of three groups(n=20 each) : group I FFP was transfused from skin incision to end of anhepatic, group II FFP was tra
6、nsfused from the beginning of anhepatic to skin closure. Group III FFP was transfused averagely during preanhepatic , anhepatic and neohepatic phase. Blood samples were taken from radial artery for prothrombin time(PT), activated partial thromboplastin time(APTT), thrombin time(TT) ,blood gas analys
7、is, haemoglobin and TEG before skin incision(T0, baseline), immediately before portal vein occlusion, portal vein release and skin closure . The total blood loss and blood loss during preanhepatic , anhepatic and neohepatic phase was calculated by calculation method. Results At T1 and T2 the reactio
8、n time (R) was significantly longer in group I than in group II and III, longer in group II than in group I（P 0.05) 。 （见表 1）与 T0相比，I 组患者的 R 在 T1 3时点、MA 在 T2 和 T3时点缩短， 角在 T1时间点增大；II 组患者的 R 在 T3时点缩短、T2时点延长，MA 在 T1 3时点缩短， 角在 T1 3时点变小；III 组患者的R 在 T3时点、MA 在 T2 和 T3时点缩短， 角在 T2时间点变小， （P 0.05） 。 （见表 2） 。与 T
9、0相比，I 组患者的 PT、APTT 和 TT 在 T1 3时点均缩短，II组 PT、APTT 和 TT 在 T1和 T 2时点均延长，T 3时点 APTT 和 TT 缩短，III 组 PT 和 TT 在 T2时点延长，APTT 则在 T1和 T 3时点缩短， （P 0.05） 。 （见表 4）讨讨 论论肝移植是目前外科最复杂、对内环境干扰最大的手术之一，手术过程中血液动力学和血液流变学的变化较大，干扰因素很多，实验流程较难控制，本研究采用随机、对照的方法，力求减少组间非观察指标的差异。三组术中血液动力学稳定，患者所用血浆量是根据本院多年肝移植麻醉的经验按公斤体重来计算。三组患者无大量出血对凝
10、血功能带来的影响。但由于三组血浆应用时机的不同，三组在相同时点的凝血指标不同，相同时期的出血量不同，总的出血量也不同。I组血浆应用主要集中在无肝前期和无肝期；II 组主要集中在无肝期和新肝期；III 组则是将全部血浆平均应用于三个时期。由本文结果可以看出，I 组 TEG 检测结果，阻断血管前的凝血指标最接近正常值，无肝前期出血量和总出血量均最少；II 组 TEG 检测结果，阻断血管前的凝血指标最差，切肝期出血量和总出血量均多于其他两组。肝移植患者大多为终末期肝病患者，术前即有凝血功能异常。正常情况下，凝血与抗凝血系统保持着动态平衡，若平衡失调则发生出血或血栓形成。肝在这一动态平衡的调节中起着重
11、要作用：肝几乎合成全部的凝血因子（除凝血因子为无机钙离子外） ；清除活化的凝血因子；制造纤溶酶原；制造抗纤溶酶；清除循环中的纤溶酶原激活物。此类患者的凝血功能异常几乎包括了凝血过程的各个环节：（1）凝血因子合成减少（2）凝血因子消耗增多：肝硬化常并发 DIC (3) 循环中抗凝血物质增多：类肝素物质、纤维蛋白降解产物产生增多， 纤维蛋白降解产物使纤维蛋白单体的聚合发生障碍。 （4）易发生原发纤维蛋白溶解：肝病时血液循环中抗纤溶酶减少且不能充分的清除纤溶酶原激活物（5）血小板量与功能异常4。又由于病肝周围有大量的曲张血管，切肝期是整个手术过程中出血较多的时期2,5；无肝期由于门脉系统已被阻断，出
12、血很少；新肝期出血主要由于吻合不良，但现在吻合技术已经十分成熟，大量出血也很少见，并且随着新肝功能的恢复，凝血状态会逐渐好转6。所以，肝移植手术中，无肝前期是出血量相对较多，需要重点改善凝血状况的时期。新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasm FFP）是肝移植手术补充凝血因子的一种很有效的血液制品。FFP 是在采血后六小时内分离冰冻成的一种血液成分，含有全部的凝血因子。TEG 和Sonoclot（凝血和血小板功能分析仪）结果显示少量的 FFP 即可明显改善凝血功能。将有限的 FFP 应用于出血量较多的无肝前期和无肝期可以起到事半功倍的效果，FFP 的应用要有针对性，根据肝移植手术不同
13、时期的不同情况有目的地应用，做到有的放矢，既经济又有效。表 1 三组患者一般情况、麻醉时间、手术时间的比较（n=20） 组别年龄（岁）性别比（男/女） 体重 （kg）麻醉时间 （min）手术时间 （min） I 组451213/7661142784 36896 II 组431016/4621441192 37191 III 组42914/663124538636389表 2 三组患者不同时点 TEG 参数的比较（n=20, ）xs与 T0 比较P 0.05 与 I 组比较 *P 0.05 与 II 组比较P 0.05表 3 三组患者不同时点 PT、TT、APTT 的比较（s, n=20, ）x
14、s与 T0 比较P 0.05 与 I 组比较 *P 0.05 与 II 组比较P 0.05表 4 三组患者各期出血量和总出血量的比较（ml， n=20, ）xs组别无肝前期无肝期新肝期总出血量 I 组36127297833645196876 II 组115769*3905328344186581* III 组84551*3659233569159365*与 I 组比较*P 0.05 与 II 组比较P 0.05参 考 文 献指标组别T0T1T2T3 R（min ）I 组19.83.68.33.813.54.29.73.4II 组18.75.419.24.6*21.06.2*8.65.7 III
15、 组18.44.716.44.5*17.83.6*11.44.4 MA（mm ）I 组56.16.754.96.240.65.244.66.2II 组56.65.949.85.3*38.36.1*40.35.7 III 组60.28.355.65.647.53.9*47.64.9 角 （0）I 组47.52.750.66.243.65.346.82.6II 组44.25.141.54.8*37.96.1*40.73.1* III 组50.63.845.37.1*42.23.747.35.9指标组别T0T1T2T3PTI 组22.800.1211.390.3718.000.1615.610.13II 组19.670.0923.510.69*30.170.52*17.390.32*III 组20.820.1522.630.21*31.280.09*20.170.61*TTI 组29.800.8619.830.2923.110.9322.670.94II 组31.241.0733.870.59*36.580.66*27.511.26*III 组29.330.3830.690.81*40.191.04*30.310.58*APTTI 组69.150.1138.291.2248.330.6744.190.94II
