羊水栓塞产妇的护理

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1、羊水栓塞产妇的护理一、定义：羊水栓塞（amniotic fluid embolism）是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内 凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。发病率为 4/10 万- 6/10 万，羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物质（胎儿毳毛，角化上 皮，胎脂，胎粪）和促凝物质进入母体血液循环引起。近年研究认为， 羊水栓塞主要是过敏反应，是羊水进入母体循环后，引起母体对胎儿 抗原产生的一系列过敏反应，故建议命名为“妊娠过敏反应综合征”。二、发病原因发病原因羊水栓塞多发生在产时或破膜时，亦可发生于产后，多见于 足月产，但也见于中期引产或钳刮术

2、中，大多发病突然，病情凶险。 羊水栓塞的发生通常需要具备以下基本条件：羊膜腔内压力增高（子 宫收缩过强或强直性子宫收缩）；胎膜破裂（其中 2/3 为胎膜早破， 1/3 为胎膜自破）； 宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦。 发生 羊水栓塞通常有以下诱因： 经产妇居多； 多有胎膜早破或人工 破膜史；常见于宫缩过强或缩宫素（催产素）应用不当； 胎 盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞。 三、发发病病机机制制（一）（一）急性呼吸循环衰竭急性呼吸循环衰竭羊水中存在来自胎儿的微粒物质，一旦进入母体 血循环，则微粒物质栓塞造成小血管机械性阻塞，这些微粒物质还 具有化学介质性质，能刺激肺组织产

3、生和释放前列腺素 F2、E2 及 5-羟色胺等血管活性物质使肺血管发生痉挛，致肺动脉压升高，右心负荷加重，左心房压急剧下降，心搏出量明显减少，肺回流量 也明显下降，肺通气与血流比例失调，最终致末梢循环衰竭，急性 右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的 75%死于此种原因。此外， 羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反应而导致休克。 （二）（二）急性弥散性血管内凝血（急性弥散性血管内凝血（DICDIC）羊水中含的促凝物质类似于组织凝血 活酶（因子），可激活外源性凝血系统，羊水进入母体循环后引 起凝血功能障碍，导致 DIC。除此外羊水中还含有第因子激活物 质、肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质，

4、这些促凝物质促 使血小板聚积，使凝血酶原转化为凝血酶，同样通过激活血液的外 源性凝血系统而发生急性 DIC，血中纤维蛋白原被消耗而下降，纤 溶系统被激活造成高纤溶症及凝血障碍。此外纤维蛋白裂解产物蓄 积，羊水本身又抑制子宫收缩，使子宫张力下降，致使子宫血不凝 而出血不止。 （三）（三） 多脏器损伤，急性呼吸循环衰竭多脏器损伤，急性呼吸循环衰竭 DIC 等病理变化常使母体多脏器受 累，以休克、急性肾小管坏死、广泛出血性肝坏死、肺及脾出血等 最为常见。临床表现为急性肝、肾功能衰竭。当两个以上重要器官 同时或相继发生功能衰竭时称为多系统脏器衰竭（mutiple system organ failur

5、e，MSOF），此时病死率几乎达 100%。 四四、临临床床表表现现羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡，因此早 期诊断极其重要。多数病例在发病时常首先出现一些前驱症状，如寒战、烦 躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如羊水侵入量极少，则症状较轻， 有时可自行恢复，如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。 （一一）呼呼吸吸循循环环衰衰竭竭 根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状 之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、 心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后心跳呼吸骤停而死亡。 缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待

6、至产后出现流血不止、 血液不凝时才被诊断。 （二）全全身身出出血血倾倾向向 部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期，继 而出现 DIC，表现为大量阴道流血为主的全身出血倾向，如黏膜、皮肤、针 眼出血及血尿等，且血液不凝。但是部分羊水栓塞病例在临床上缺少呼吸循 环系统的症状，起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现，容易被误认 为子宫收缩乏力引起产后出血 。 （三）多多系系统统脏脏器器损损伤伤 本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害 的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰 竭而死亡；脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。 五五诊诊断断依依据据1 症状与体征

7、 可发生于胎膜破裂后、分娩时或分娩后，以及在催产素静滴引产或在中 孕钳挟等情况下，产妇突然烦躁不安、寒颤、呕吐、呛咳、呼吸困难、紫绀、 迅速休克。发病急骤者，可于数分钟内死亡。 部分患者血压回升后，往往出现产后大出血，血不凝，有时有全身出血 倾向，最后可出现肾、肺、心功能衰竭。 2 辅助检查 （1）非特异性检查 心电图：右心室，右心房扩张，还可见到心肌劳损的表现。同时有心动 过速。 胸片：可能无异常表现， 70%的患者可有轻度的肺水肿症状，表现为双 侧弥漫性点状浸润阴影，沿肺门周围分布，肺部轻度扩大。心影可能会增大。血氧饱和度：突然下降往往可以提示有肺栓塞的问题。 凝血功能的检查：结果相差较多

8、，其结果取决于患者生存的时间和临床 上出血的程度。 血小板计数 100109/L；凝血酶原时间延长，大于 10 秒即有诊断意义； 血浆纤维蛋白原 1.5g/L；凝血块观察，取正常产 妇血 5ml 放试管内，置温箱中观察 812 分钟血块形成，低纤维蛋白原患 者血液不易凝结， 30 分钟血凝块少，而弥散显示血小板已相当低，继发纤 溶。出血时间及凝血时间延长。 纤维蛋白降解产物的增加，血浆鱼精蛋 白副凝试验（ 3P 试验）及乙醇胶试验阳性。 （2） 特异性检查 母体循环或肺组织中羊水成份的检测：由于羊水栓塞的发生主要是羊 水及其羊水中的有形成分进入母血中，引起肺血管栓塞和痉挛所致，因此， 人们把在

9、母血、子宫血管中和肺组织中找到来自于胎儿的成分如胎儿鳞状上 皮细胞、毳毛、黏液作为诊断标准，母血的阳性率在50%左右，尸检的阳 性结果在 73%。母体血中查找羊水成份采用以下的方法：血标本取自右心室 最好，临床上可利用中心静脉压测定时插管取上腔或下腔静脉血，或行肺动 脉飘浮导管监测时采血，或心跳骤停时心内注射时取血。血液离心静止分成 三层，为血细胞、羊水，表层为血浆，取中层泖片染色进行镜检。同时可以 采用辅助染色的方法，譬如油红染色查找胎儿脂肪，用Ayoub-Shklar 染色 角蛋白。抗人角蛋白血清通过免疫过氧化物酶方法能检测母体肺组织中角蛋 白的存在。但是这一方法的特异性和敏感性均较差，同

10、时不少学者对此还持 相反意见，Clark 等学者观察了大量临床病例和动物实验，发现正常孕妇血 中带有鳞状上皮细胞和其他羊水成分，而不发生羊水栓塞，提出肺循环中出 现鳞状上皮细胞或毳毛可能并非病态，因此，单纯发现肺循环中存在鳞状上 皮细胞不能诊断羊水栓塞。 母血清及肺组织中的神经氨酸 -N-乙酰氨基半乳糖（ Sialyl Tn）抗 原检测：近年来随着免疫学技术的不断发展，这是一种新的羊水栓塞诊断方 法。Kobayashi 等研究发现，黏液性糖蛋白的单克隆抗体TKH-2 能识别羊 水中黏液性糖蛋白中的寡糖结构，用免疫印迹技术，TKH-2 能检测到胎粪 上清液中极低浓度的 Sialyl Tn 抗原。

11、能被 TKH-2 识别的抗原不但在胎粪 中大量存在，同时也可出现在清亮的羊水中。通过免疫组化检测发现，在胎 儿小肠、结肠、呼吸道黏膜上皮细胞中包含有与TKH-2 发生反应的抗原， 用放射免疫检测法在胎粪污染的羊水和清亮的羊水中都可测到Sialyl Tn 抗原，但前者明显高于后者，现发现Sialyl Tn 抗原是胎粪和羊水中的特 征性成分之一， Sialyl Tn 抗原大约占了胎粪的十分之一。羊水中Sialyl Tn 抗原的来源仍不十分清楚，由于消化道和呼吸道的黏膜上皮都有 Sialyl Tn 抗原的表达，认为除了胎粪是羊水中Sialyl Tn 抗原的主要来 源外，部分可能来源于胎儿呼吸道的黏液

12、蛋白。妊娠后孕妇血清中Sialyl Tn 抗原浓度有所不同，如果羊水中有胎粪污染，孕妇血清中Sialyl Tn 抗原浓度（20.315.4）U/ml稍高于羊水清亮者 （11.85.6）U/ml。但 具有诊断价值的是在羊水栓塞患者或有羊水栓塞样症状者的血清中， Sialyl Tn 抗原显著升高，约为（ 105.659.0）U/ml。Kobayashi 等的研 究证实，羊水栓塞患者血清中， Sialyl Tn 抗原的水平显著高于非羊水栓塞 患者。妊娠后血清中 Sialyl Tn 抗原主要来自母胎屏障被破坏或者胎儿血清 中的 Sialyl Tn 经过胎盘到母体血循环。羊水中的Sialyl Tn 抗原

13、少量进 入母血循环，不足以导致羊水栓塞，似乎提示羊水栓塞的发生与进入母血循 环的 Sialyl Tn 抗原量有关。因此用灵敏的放射免疫竞争检测法定量测定血 清中的 Sialyl Tn 抗原，是一种简单、敏感、非创伤性的诊断羊水栓塞的手 段，可用于羊水栓塞的早期诊断。 在孕产妇死亡后的组织学诊断仍然十分重要，用TKH-2 进行免疫组化 染色肺组织，发现羊水栓塞或有羊水栓塞样症状的患者，肺血管出现明显的 强阳性染色，且这种强阳性染色可被羊颌下腺黏液蛋白完全抑制，表明它具 有免疫特异性。 组织抗凝因子的测定：如前所述，羊水中的有形成分不是引起羊水栓 塞的主要原因，而一些体液因子如组织因子样促凝物质、

14、白三烯等在病生理 过程中起了非常重要的作用。羊水栓塞发生后大约40%的病人出现致死性 的凝血功能障碍。组织因子的凝血活性可被抗组织因子蛋白拮抗，因此理论 上可以通过检测母血中的组织因子作为区分其他产科DIC 的依据。 肺组织中肥大细胞的测定：近年来，对羊水栓塞的发生机理有大量文 献报道，认为羊水栓塞的发生是机体对羊水中的胎儿成分产生过敏反应，导 致肥大细胞脱颗粒释放组织胺类胰蛋白酶和其他介质引起机体发生严重的病 生理改变所致。类胰蛋白酶是一种中性蛋白酶，是T 细胞和肥大细胞分泌 颗粒的主要成分。 Fineschi 等用特殊的免疫组化方法检测肺循环中肥大细胞类胰蛋白酶，发现因羊水栓塞和过敏性休克

15、死亡者肺组织中肥大细胞数量 都明显升高，两者之间无差异，死于创伤性休克者肺组织肥大细胞数量明显 低于羊水栓塞和过敏性休克者，存在显著的差异。表明用免疫组化检测肺肥 大细胞类胰蛋白酶可诊断羊水栓塞。 六六、鉴鉴别别诊诊断断羊水栓塞容易误诊为其他的疾病： 子痫抽搐 通常有高血压、水肿及蛋白尿史，在产前、产时、产后均可发生，无胎 膜破裂因素，双肺听诊一般无罗音。 DIC 的检查一般无异常。 充血性心力衰竭 有心脏病史，有心脏负担加重的诱因，患者突发心慌气短，咳泡沫状痰， 一般无抽搐、出血和肾衰表现。在心衰控制后症状能好转。 脑血管意外 患者有高血压病史，有头痛、头晕，突然昏迷，可发生偏瘫。 癫痫 患

16、者往往有抽风病史，有精神因素的诱因。患者一般无DIC 和肾衰。 其他非 DIC 原因引起的产后出血 一般可找到明确的病因，无凝血机制的改变。 血栓栓塞性疾病 患者往往有高凝状态、下肢深静脉血栓的表现，一般无出血。1 七七、疾疾病病治治疗疗治疗原则：羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以及早用肝 素和及早处理妊娠子宫。归纳为以下几方面 。 （1 1）抗抗过过敏敏出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选用地塞米 松，20-40mg 静脉滴注。但激素可抑制网状内皮系统功能，使已激活的凝血 因子不能及时清除而加重 DIC，故反复应用时应注意，在使用肝素治疗的基 础上应用本药为好。 （2 2）吸吸氧氧应争取行正压持续给氧，至少用面罩给氧或使用人工呼吸机， 供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。 （3 3）解解除除肺肺动动脉脉高高压压 供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌 注，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急