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1、凝肩肩关凝肩肩关节节松解松解术术知情同意知情同意书书患者姓名患者姓名性性别别年年龄龄病病历历号号 疾病介疾病介绍绍和治和治疗疗建建议议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。凝肩是常见的肩关节疾病，患者肩关节活动范围严重受限，常伴有持续剧烈的 疼痛，极大地影响肩关节功能和生活质量。根据病变的程度和类型选择手术方式。肩关节镜及开放手术治疗（肩关节 松解及肩峰成形、滑膜清理）的目的是尽最大限度地减轻患者的痛苦，最大程度恢复肩关节的功能。其他其他手手术术潜在潜在风险风险和和对对策：策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医
2、生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手术存在以下风险和并发症：1）麻醉意外，心肺脑血管意外，严重者可致休克、甚至危及生命。2）根据术中情况决定具体手术方式：关节镜手术：肩关节镜检，滑膜清理，肩关节松解等，术中如有必要需要辅助小切口切开技术或转为开放手术可能。3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致
3、休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命；术中活动肩关节导致骨折和关节韧带肌腱损伤。4）围手术期心、肺、脑血管意外出现，需要抢救：(1)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；(2)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；(3)肺部感染，肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；(4)多器官功能衰竭或原有内科疾病加重。 5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部瘢痕形成，甚至可能形成增殖性瘢痕或瘢痕疙瘩。6）术后深部感染，化脓性关节炎，骨髓炎，需要二次手术清创。7）肩关节镜手术后可能出现的并发症
4、：(1)继发性凝肩；(2)继发肩袖损伤，影响肩关节功能；腋神经损伤，三角肌麻痹；(3)继发性肱盂关节炎；(4)术中使用射频技术及术后使用关节内镇痛泵引起关节软骨溶解；(5)术后上肢深静脉血栓形成，骨筋膜是综合征；(6)术后上肢一过性肿胀，关节内积液、积血；(7)术中器械意外；(8)三角肌止点损伤。8）术后肩关节慢性疼痛，肩关节活动范围恢复不满意，需二次手术。9）松解手术致术后肩关节不稳定。10）肱骨骨折。11）术后需要 6 个月左右的功能锻炼康复期。12）其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。13）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者
5、及家属 特别注意的其他事项。如：术中发现其他损伤或者疾病，需要术中即刻处理，术后向患者及家属补充交代病情及预后。4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。5我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊特殊风险风险或主要高危因素或主要高危因素我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情患者知情选择选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在
6、的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。患者签名 签名日期 年 月 日身份证号 联系电话 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日身份证号 联系电话 通讯地址 医生医生陈陈述述我已用通俗易懂的方式告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
