糖尿病与胰岛素细胞瘤病人的麻醉

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1、临床上有多种原因或疾病引起糖代谢紊乱，表现为高血糖或低血糖症。如皮质醇增多症、嗜 铬细胞瘤、甲亢、创伤、手术等应激状态下可以出现血糖增高，胰岛素瘤引起高胰岛素血症， 导致血糖降低。糖尿病是围手术期并发症发生率增多的原因之一，有报道合并糖尿病的病人 围手术期死亡率较非糖尿病人增高 5 倍，这与糖尿病并发症密切相关。因此，术前应充分了 解病情，进行术前评估和术前准备工作，选择适当的麻醉方法和麻醉用药，保证病人能够平 稳、安全地渡过手术麻醉阶段。第 1 节 糖尿病病人麻醉糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及 蛋白质代谢紊乱的综合征，表现为以血糖增高及/或糖

2、尿为特征的慢性全身性疾病。糖尿病 晚期病人可出现广泛的微循环及大血管病变，导致双目失明、肾功能损害、肢端坏死、心脑 血管病变等。糖尿病人在接受手术时，麻醉和手术可加重病情，而病情严重或术前控制不满 意的病人，可能发生糖尿病性酮症酸中毒、循环衰竭，甚至死亡。据估计，糖尿病的发生率 占总体人群的 2%5%，其中大约有 50%的糖尿病病人需要手术和麻醉。因此，熟悉糖尿病的 病理生理改变、了解病情特点及病人用药治疗情况，对糖尿病人手术的麻醉及围术期管理十 分必要。一、病理生理特点及分类（一）病理生理特点：胰岛素是调节和维持血糖正常的主要激素。胰岛素产生并储存于胰岛 细胞，它能使糖和 钾离子转运至细胞膜

3、内，加速组织细胞对葡萄糖的吸收利用，并促进肝糖原合成，抑制糖原 分解和糖原异生；抑制脂类分解；促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。所以，胰岛素减少时， 发生一系列病理生理改变。1. 糖代谢异常：肝糖原合成减少，糖原分解和异生增加，肌肉及脂肪组织中葡萄糖利用减 少，血糖增高，当血糖超过肾糖阈值（10mmol/L 或 180mg/dl）时，出现尿糖。由于应激反 应时儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素均明显升高，对抗和抑制胰岛素的释放和作用，同时外 周组织对胰岛素利用障碍，使得围术期血糖控制更加困难。2. 脂肪代谢异常：脂肪合成减少，分解加强，严重者可出现酮症酸中毒，表现为代谢性酸 中毒、高血糖、低钾、骨骼肌

4、无力等。3. 蛋白质代谢紊乱：在糖、脂肪代谢异常的同时，抑制蛋白质合成，加快蛋白质分解，出 现负氮平衡、水及电解质紊乱，甚至脱水及酸中毒等。4. 其它：长期高血糖可造成组织细胞损害，如动脉硬化和微血管病变，引起冠心病、心肌 病、脑血管病变、下肢缺血、肾功能不全等。胰岛素经肝脏和肾脏代谢，在肾脏功能不全的 病人胰岛素的作用可能延长。（二）糖尿病分类：糖尿病可分为四种临床类型。1. 型糖尿病，也称为胰岛素依赖型糖尿病（insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM） ，约占 10%。发病年龄多数在 30 岁以下，儿童与青少年发病，故又称之为青少年糖尿 病。这类病

5、人胰岛素缺乏，口渴多饮，消瘦，尿量显著增加，易于发生酮症酸中毒。2. 型糖尿病，也称为非胰岛素依赖性糖尿病（non-insulin dependent diabetes mellitus, NIDDM） ，占糖尿病的 90%。发病年龄多在成年以后，故称为成人型糖尿病。这类 病人起病缓慢、隐匿，通常胰岛 细胞仍具有一定的分泌功能，但分泌高峰后移。胰岛素 靶细胞上的胰岛素受体或受体后缺陷使得外周对胰岛素利用障碍。这类病人通常有明显的家 族遗传性，体重超重或肥胖，无明显酮症倾向，但易出现非酮症高渗昏迷。多数病人经饮食 控制或口服降糖药物可控制血糖，少数病人需要外源性胰岛素控制血糖。3. 营养不良性有

6、关的糖尿病，多发生于贫困地区。以青年男性多见，病人显著消瘦。胰岛 细胞可分泌少量的胰岛素，所以病人很少发生酮症。通常需要外源性胰岛素治疗以控制 血糖。4. 其它：继发于胰腺疾病，以及其它内分泌疾病，如胰腺囊性纤维化、胰腺手术切除、慢 性胰腺炎等均可引起胰岛素分泌不足；胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症或糖皮质激 素分泌过量的病人，胰岛素的作用可能被抑制，从而产生胰岛素相对不足的表现。糖尿病也 可继发于一些药物使用之后，如抗高血压药、噻嗪类利尿药及精神病药物等。糖尿病也可能 是某些遗传综合征的一部分，如 Wolfram Didmoad Syndrome, Friedrichs Ataxia 等

7、。妊 娠糖尿病约占妊娠妇女的 2%-3%，是妊娠期发生流产、死胎及巨大儿的重要原因。二、临床表现及治疗（一）临床表现：糖尿病的发病高峰年龄为 4060 岁，女性多于男性。典型糖尿病的临床表现为三多一少，即 多尿、多饮、多食及体重下降。1. 尿量增多：当血糖水平超过肾糖阈时，尿糖排出增加，同时起到渗透性利尿的效果，因 此病人尿量增多。2. 饮水量增多：尿量增多使体内水分大量丢失，病人感到口渴思饮，饮水量增多。如果病 人尿量增多，而无口渴思饮，则可能出现高渗状态或高渗性昏迷。3. 进食量增多：因糖原合成减少，肝细胞及肌细胞内糖原储备较少，病人体内缺乏热能， 常感饥饿，因此进食量增多。4. 体重下降

8、：因缺乏胰岛素，脂肪及蛋白质的分解代谢加速，糖原合成减少，葡萄糖排出 增加，故病人依赖于脂肪分解提供能量，病人体重下降。5. 其它：如视力下降、浮肿、贫血、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷等。I 型糖尿病“三高一低”症状显著，发病期确切，易出现糖尿病酮症酸中毒。II 型糖尿病起病隐匿缓慢，各种临床表现不一定都出现，偶于体检时发现，更有在糖尿病 并发症出现后发现，不易于疾病早期发现。首发症状多种多样，如：多饮多尿，糖尿病视网 膜病变所致视物模糊；糖尿病肾病所致的浮肿；贫血，外阴瘙痒及非酮症高渗性昏迷。（二）诊断：按照 1980 及 1985 年 WHO 糖尿病专家委员会制订的诊断标准，有下列情形之一

9、者即可诊断糖 尿病：1. 具有糖尿病症状，空腹血糖7.8mmol/L(140mg/dL)，二次以上。2. 具有糖尿病症状，任意时间血糖11.1mmol/L(200mg/dL)。3. 空腹血糖低于 7.8mmol/L(140mg/dL)，疑有糖尿病者应接受 75g 葡萄糖耐量试验。服糖 后 2h 血糖超过 11.1mmol/L(200mg/dL)。（三）糖尿病的治疗：治疗目标是纠正代谢紊乱，控制血糖，使血糖、尿糖及电解质等恢复正常或接近正常，防治 并发症，改善全身状况，提高病人对手术及麻醉的耐受性。理想的血糖浓度应为空腹 8.3mmol/L（150mg/dl）以下，餐后血糖不超过 10mmol/

10、L（180mg/dl） 。1. 一般性治疗：综合疗法，如避免紧张刺激、适当的体力活动，防止感染等。饮食控制：可根据病情适当控制饮食，维持其理想的体重，控制血糖以及避免或延缓并发症 的发生。2. 口服降糖药：常用的降血糖药物有磺脲类和双胍类。3. 使用胰岛素：胰岛素是治疗糖尿病的特效药物，其适应症为：胰岛素依赖性糖尿病；非 胰岛素依赖性糖尿病发生非酮症高渗性昏迷、酮症酸中毒，以及合并感染、创伤、脑血管意 外等应激状态；口服降糖药治疗失效；消瘦营养不良及消耗性疾病病人；高钾血症。术前停 用口服降糖后，改用胰岛素控制血糖。胰岛素的初始剂量为 0.6U/kg/d，分 34 次皮下注射， 数日后根据空腹

11、及餐后血糖、尿糖情况调整胰岛素剂量。使用胰岛素应注意防止出现低血糖 反应、过敏反应，少数病人可能对胰岛素产生拮抗。三、麻醉前准备糖尿病人手术麻醉的主要危险是由于糖尿病所引起的相关脏器功能改变，如心血管疾病、肾 功能不全等。由糖尿病本身引起的死亡例数已明显减少，而糖尿病的慢性并发症已成为糖尿 病病人的主要死亡原因。因此，应重视这些脏器功能的术前评估和治疗，以保证病人处于最佳的术前状态。（一）术前评估：轻型糖尿病或控制良好的糖尿病病人，无糖尿病并发症，这类病人对手术和麻醉的耐受性较 好，围术期死亡率与常人无异。但病情较重或已出现糖尿病并发症的病人，如合并了心血管 疾患时死亡率为常人 5 倍，手术和

12、麻醉的风险性增加。所以，麻醉医师通过术前访视病人， 充分了解病情。1. 术前应详细了解病人的糖尿病类型，是否有低血糖、酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷等 病史；了解病程的长短、血糖最高水平、现在控制血糖的方法（饮食、口服降糖药、胰岛素） 及所用药物剂量。应注意药物作用高峰及其降低血糖的效应，如应用胰岛素后常常出现低血 糖反应者，提示病人糖原储备较低，需特别注意血糖变化。2. 判断有无糖尿病的并发症及对全身脏器的影响；有无水电解质紊乱及酸碱失衡。对伴有 器官（如心、肾）功能损害者，应进一步了解其功能受损情况，了解 ECG 有无异常、BUN 检 查结果，必要时应检查肌酐清除率及心脏运动负荷试验。 一般

13、来讲，具有全身或重要脏器 功能受损的并发症，如心肌受累、肾脏病变、严重感染等，可加重糖尿病病情和代谢紊乱， 增加麻醉处理的困难。3. 合并有高血压的糖尿病患者，常使用 受体阻滞剂，当病人低血糖时可能出现严重的心 动过缓，麻醉药物可能增强 受体阻滞剂的作用。使用利尿剂特别是排钾利尿药时，应密 切监测血钾，因为即使轻微的酸中毒都可导致全身钾的丢失。合并有冠心病、缺血性心脏病和外周动脉粥样硬化的患者，手术和麻醉期间血流动力学波动 较大，手术和麻醉的危险性增加。4. 合并有自主神经病变的患者，病人在静息状态下即有心动过速表现。因自主神经受累导 致体位性低血压，心脏对应激反应能力降低，麻醉和手术的风险性

14、增加。对已有外周神经病 变者，应了解感觉神经麻木的程度和范围，以及运动神经障碍的程度。如运动神经病变严重， 对肌肉松弛药反应可能异常。5. 肾功能不良的糖尿病患者，其代谢胰岛素的能力减低，需减少胰岛素的用量。术后伤口感染以及愈合不良是重要的术后并发症，有统计表明目前有 17的糖尿病患者发 生隐匿性感染。6. 手术种类对麻醉处理影响不同。甲状腺或腹腔手术、大的骨折创伤、感染脓肿切开引流 等手术应激性反应大，应增加胰岛素用量。（二）术前准备：应积极治疗糖尿病，控制糖尿病并发症，尽量改善全身状况，以提高病人对手术和麻醉的耐 受能力，减少术后并发症。术前应尽量使病人血糖控制在正常范围之内，并有正常的血

15、糖储备。根据术前病情、治疗过程、以及手术种类选择适当的麻醉方法和药物。1治疗糖尿病，控制血糖和尿糖：围术期血糖的控制可明显降低手术并发症，改善术后效果。高血糖可加重缺血引起的脑损害 及伤口愈合不良。因此，应积极治疗糖尿病。 术前应充分了解病情，进行必要的检查，如测定血糖、血钾、尿糖、尿酮体等。 术前治疗的目的是纠正代谢异常，尽量恢复血糖、尿糖、水电解质正常或接近正常；防 止或积极治疗酮症酸中毒；对于同时患有心血管、脑血管及肾脏等病变，应在控制血糖的同 时，积极治疗并发症，改善其功能状态；增加糖原储备等。 对糖尿病病人术前血糖应达到多少目前尚无一致的意见，一般不要求控制到完全正常水 平，以免发生

16、低血糖。一般认为择期手术病人术前空腹血糖应控制在 150mg/dl 以下，最高 不应超过 200mg/dl、或餐后血糖不超过 250mg/dl；尿糖检查为阴性，24 小时尿糖在 0.5g/dl 以下；尿酮体阴性。2术前准备：术前应充分了解病情，进行必要的检查和治疗。通过术前评估了解有无糖尿病并发症，以及 受累脏器功能状况，同时应了解手术的性质及手术范围。 对术前口服降糖药的病人应于术前一天改用正规胰岛素控制血糖；术前已使用胰岛素者， 接受小手术的病人可继续原治疗方案；对于术前使用长效或中效胰岛素的病人，最好于术前 13 天改用正规胰岛素，以免手术中发生低血糖。 合并酮症酸中毒及高渗性昏迷应禁止行择期手术。 对于急诊手术，应考虑是否有酮症酸中毒，以及酸中毒的程度。在病情允许的情况下， 应抓紧时间作必要的术前准备和处理，尽可能在术前纠正酮症酸中毒和高渗性昏迷，血糖控 制在 150200 mg/dl 左右、尿酮体消失、酸中毒纠正后方可手术。如病情需要立即手术，应 边控制病情、边施行麻醉和手术。处理措施包括：注射胰岛素、补充液体、纠