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1、辨证论治与辨病论治附补中益气汤加减治疗以疲劳为主的病证分析杨维益长期以来，辨证论治一直被视为中医学在临证时的精髓，这是有目共睹的事实。不过在历史上， 中医治疗疾病的方法并不局限于辨证论治。古人在防治疾病时，首先是辨症论治，以後发展为 辨病论治与方剂辨证。 方剂辨证及辨病论治的时间早于辨证论治。它们是辨证论治的前身。辨病论治与方剂辨证都是 确定某方治疗的病或症候群，一方仅治一病（症候群） ，或一病仅有一方（以後扩展为若干方） 。 即所谓方病相应。方子、疾病与症候群都是固定的，根据不同的病或症候群来选择不同的处方。 辨证论治是在确定证後，可选择相应的方。证是固定的，但方子可以选择，药味也可适当加减
2、， 根据病人当时的临床表现来选用相应处方和加减药物。这是方药与证相应，意味著辨证论治有 著一定的灵活性。 内经中的鸡矢醴治疗鼓胀，四乌贼骨一芦茹丸治疗血枯，是以专方治专病，属于辨病论治。 以後，在伤寒杂病论中，出现了辨病论治、方剂辨证与辨证论治三方面的内容。例如桂枝 汤证、小柴胡汤证是方剂辨证。奔豚汤治奔豚、鳖甲煎丸治疟母是辨病论治。同属太阳病。根 据病情不同，如发汗後，漏不止，用桂枝加附子汤；下之後，脉促胸满，用桂枝去芍药汤等是 辨证论治。在伤寒论之後，辨病论治、方剂辨证与辨证论治一样，都是治疗疾病的主要方 法。在明代，孙志宏的简明医彀中对 200 余种各科病证，各列出主方一项，成为典型的辨
3、 病论治专书。清代张璐在张氏医通的卷十三至卷十五中，列出内外妇儿诸科各病专方。卷 十六则为祖方，提出“字有字母，方有方祖” ，如桂枝汤类中，列出桂枝大黄汤、小建中汤等 29 个方剂，供方剂辨证使用。可见自汉至清，辨证论治始终与辨病论治共存。辨病论治的特色是一病一方。如金匮要略中的“诸黄，猪膏发煎主之” 、 “妇人六十二种风， 腹中血气刺痛者，红兰花酒主之”均属此类。辨证论治的特色是同病异证则用药各异，例子不 胜枚举。前者重视病的徵结所在，著眼在病；後者重视人的差异，包括体质差异在内，著眼在 人。在诊治疾病时，两者均占重要地位。以慢性疲劳为主诉的病人为例，我们认为这些病人的 表现，既有机体正气减
4、弱，又有肝气失于疏泄而致气郁、痰瘀等病理产物的堆积。治疗时既要 扶助正气，又要注意调整肝脏的气化功能。在临床时，使用补中益气汤作为基本方剂（辨病 中医的病，有时是指主症） 。同时又根据病人的临床表现适当加减药物（辨证） ，收到了一定 的效果。例一 陶某 女 70 岁 主诉疲乏无力已半年。 现病史：半年前出现疲乏无力，头痛且眩，气短，喜引太息，多汗，畏寒，口苦，口臭，周身 疼痛不适，心烦，记忆力差，性情急躁，喜冷食，纳谷尚可。近二月于大便时肛门有下坠感。 脉弦，舌红，苔白少津。 辨证：气虚下陷。 立法：舒肝健脾。处方：黄芪 30 克太子参 10 克白术 10 克柴胡 10 克升麻 10 克 当归
5、 10 克炙甘草 6 克香橼 10 克黄芩 10 克七剂二诊：药後气短、乏力轻减，肛门下坠感消失，急躁与身痛也有好转，仍有多汗，眩晕。上方 加沙苑子 10 克、糯稻根 10 克。七剂後症状基本消失。按：患者虽有疲乏无力、气短等气虚症状，但无脾气虚的表现如食少、腹胀、便溏等症。同时 兼有口苦、口臭、喜冷食、舌红苔干的内热症状，性情急躁、脉弦的肝病症状。选用补中益气 汤後，不仅气虚症状消失，内热及肝病症状随之消失。例二 任某 女 55 岁 主诉疲乏、气短三周。 现病史：有长期疲劳与情绪不适史。近三周加重。自觉胸闷气短，喜引太息，纳谷稍差，夜寐 欠佳，腑行尚调。西医检查未发现异常。脉弱，舌淡苔白。辨
6、证：中气不足。 立法：补中益气。 处方：党参 10 克黄 30 克白术 10 克柴胡 12 克炙甘草 8 克 枳壳 30 克升麻 12 克陈皮 10 克 当归 10 克茯苓 12 克 谷麦芽各 10 克桂枝 10 克七剂二诊：服药後，疲劳、气短明显减轻，继服七剂。 三诊：疲劳症状全部消失，已恢复工作。 按：此病人以疲劳为主诉，西医检查未发现器质性病变。服药後除疲劳消失外，睡眠好转，情 绪转佳。目前认为，疲劳产生的原因与情绪密切相关。这个病人有情绪不适史，此方在调节情 志，舒肝健脾方面，具有良好功效。例三 江某 女 52 岁 主诉眩晕一年。 现病史：患高血压、冠心病已一年以上。现症为疲乏无力，气
7、短喜引太息，头晕，耳鸣，多梦。 饮食正常，便秘。脉细弦，舌红苔少。辨证：肝阳上亢，风火内扰。 立法：滋水涵木，清肝泄热。 处方：夏枯草 10 克黄芩 10 克桑叶 10 克龙胆草 10 克菊花 10 克 竹茹 10 克生地 10 克白芍 10 克茯苓 12 克地龙 10 克柏子仁 10 克 七剂二诊：服上方後，眩晕略减，仍感乏力，气短，喜引太息，耳鸣，晨起面浮，纳谷不多，舌脉 同前。辨证为中气不足，拟补中益气法。处方：黄芩 30 克太子参 10 克白术 10 克柴胡 12 克升麻 6 克 陈皮 10 克当归 10 克玉竹 30 克大腹皮 10 克七剂三诊：药後眩晕、耳鸣、气短、纳差均好转，血压
8、下降。继用上方治疗，病情稳定。按：此为高血压病人，故于初诊时，虽见气短诸症，仍从滋水清肝角度治疗。在无效後，改用 补中益气，不仅疲劳症状改善明显，血压也随之下降。例四 靳某 男 36 岁 主诉疲乏无力近半年。 现病史：患者于今年 3 月因发热、疲乏，在医院内骨穿证实为慢性粒细胞性白血病。用马利兰 治疗後，血象恢复正常。停药後自觉极度疲乏，气短，喜引太息，耳鸣，纳佳，便溏。脉稍弦， 舌色淡而偏暗，苔薄白，脾大。辨证：中气亏虚，症瘕内聚。 立法：补中益气，兼以化瘀。 处方：党参 10 克黄30 克升麻 12 克柴胡 12 克炙甘草 8 克 香橼 10 克枳壳 30 克葛根 10 克当 归 10 克
9、莪术 20 克二诊：连续服用 12 剂後，精神体力明显增加，气短，耳鸣减轻。继服上药以巩固疗效。按：癌症病人在手术、放疗、化疗之後，往往出现疲劳症状，用补中益气汤後，能较快消除疲 劳，改善体质。患者家属称患者服药前後判若两人，可见此方的消除疲劳价值。例五温某男 63 岁 主诉咳嗽、咯血 14 月。 现病史：“感冒”後出现胸闷、咯血、咳嗽。按肺结核治疗。同年 8 月摄胸片发现肺部阴影。 半年後经支气管镜活检证实为低分化鳞癌（右肺上叶） ，因血压过高（220/110）未手术。化疗 两疗程後病灶未见缩小。症状也未减轻。现仍咳嗽、时有胸痛咯血、气短喜引太息、纳谷尚可、 大便偏燥、脉沉、舌暗体胖、舌底络
10、脉怒张，苔黄腻。辨证：肺气不足，热灼肺络 立法：补中益气，清热止血。 处方：党参 10 克生黄 30 克白术 15 克升麻 12 克柴胡 12 克 炙甘草 10 克陈皮 10 克当归 10 克白芍 10 克仙鹤草 30 克 鱼腥草 30 克三七 3 克研末冲复诊：气短、胸痛、咯血均见减轻，自觉良好，药後大便偏溏。上方去白术，加枳壳 30 克继 服。末次门诊，自述胸痛咳血已除，纳佳，无明显症状。按：病属息贲，肺气虚弱。久病伤阴，虚火烁络，故见胸痛咯血。肺与大肠相表里，肺阴不足， 肠液亦亏，故弗行偏干。纳谷正常，足见脾气未虚。补中益气汤补益肺气，屡用屡验。此为验 例之一。例六张某女 62 岁 主诉
11、胸闷痛已 10 年。 现病史：胸闷痛已 10 年，在西医院诊断为冠心病、室性早搏。现自觉胸闷、心前区痛引及後 背，时或左臂亦痛。疼痛时间持续一分钟左右。心悸气短，喜引太息，纳少腹胀，夜寐多梦， 二便调。脉弱，至数不匀。舌色淡红，胖大有齿痕，苔薄白。辨证：心气不足，脾失健运。 立法：补中益气，养血宁心。 处方：黄30 克党参 10 克白术 10 克黄精 30 克升麻 10 克 柴胡 12 克陈皮 10 克炙草 10 克枳 壳 30 克茯苓 12 克丹参 30 克 桂枝 10 克 复诊：服药 7 剂後，诸症轻减，继服上药。至次年 1 月，心悸基本消失。按：冠心病人（包括心律失常） ，在出现气虚下陷时，用补中益气汤，佐以养血宁心药物，常 使症状明显减轻，心脏功能改善。
