大众齿科拔牙手术知情同意书

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1、大众齿科拔牙手术知情同意书大众齿科拔牙手术知情同意书拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析 病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。 在在“有有”上打上打“”“”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。姓名姓名_ 性别性别_ 年龄年龄_ 1 1有无拔牙史（有有无拔牙史（有 无）无）2 2有无药物及麻醉过敏史

2、（有有无药物及麻醉过敏史（有 无）无）3 3有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等）有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等） （有（有 无）无）4 4有无心脏病。脑血管病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤有无心脏病。脑血管病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤 等疾病（有等疾病（有 无）无）5 5是否处于月经期或妊是否处于月经期或妊 娠期（是娠期（是 否）否）6 6是否空腹（是是否空腹（是 否）否） 7 7是否急性炎症期（是是否急性炎症期（是 否）否） 8 8 是否服用抗凝血药、激素类药物是否服用抗凝血药、激素类药物 在实行牙拔除术

3、时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原 因，有可能出现因，有可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及 下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮 下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。 我的医生已经告知

4、我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。我并未得到操作百分之百成功的许诺。患者签名患者签名 签名日期签名日期 年年 月月 日日

5、 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名患者授权亲属签名 与患者关系与患者关系 签名日期签名日期 年年 月月 日日医生陈述医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名医生签名 签名日期签名日期 年年 月月 日日拔牙注意事项拔牙注意事项1 1紧咬棉球紧咬棉球 1 1 小时后，轻轻吐出小时后，轻轻吐出2 22424 小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌 允拔牙创面。允拔牙创面。3 32424 小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊。小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊。4 4拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊。拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊。5 5一般拔牙后一般拔牙后 2 23 3 月需镶假牙。月需镶假牙。