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1、- 1 -广东省医疗卫生机构消毒供应室（中心）审核验收标准及评分表（1000 分）检 查 内 容分 值评分方法及判定标准扣分1、消毒供应中心(室)设计符合国家相关的消毒隔离法规和标准，建筑面 积与医院规模相适应，床位与建筑面积之比达到 1:0.70.9m2（参照关 于综合医院建设标准建标1996547 号） 。100 张床位以下医院最小建 筑面积为 70M2。10(1)不符合法规和标准(2)床位与建筑面积未达到标准-5-52、建筑位置合理建筑位置合理，不建在地下室。供应室应接近住院部、门诊部和手 术室之间，周围环境清洁，无污染源，避开垃圾处理站、食堂、洗衣房、 交通要道等处，形成相对独立的区域
2、。10(3)位置不合理,未形成相对独立 区域 (4)周围环境有污染源一处-5-53、严格划分区域：严格划分区域：50供应室内设污染区、清洁区、无菌物品存放区和生活区，各区必须分 开，有实际屏障相隔，有各自的设备配置、工作范围和功能；污染区、 清洁区、无菌物品存放区之间的人流、空气流由洁到污，物流由污到洁， 单向流程设置，强制通过不得交叉和逆行。10(5)各区未分开或无实际屏障相 隔 (其中一区无实际屏障相隔) (6)各区之间有交叉或逆行（非 单向流程设置）-5-2 -5建筑 环境 20% （总分 200 分）污染区污染区是处理被病原微生物污染的医疗器械物品的区域，必须设置污 染物品接收分类区、
3、清洗区、传递清洁物品的传递窗、洗污物回收车的 区域等，操作区域的划分按污染递减的处理顺序。污染区和清洁区之间 应设缓冲区（间） ；清洁区清洁区是存放清洁物品的区域，包括准备灭菌物品 的包装间（器械包装间和敷料包装间分开） 、压力蒸汽灭菌间、清洁物 品入口、一次性无菌医疗用品和清洁敷料及器械类存放间、车辆暂存间 等，无菌物品下送车出入口等。有条件可设质量监测室；无菌物品存放无菌物品存放 区区是存放灭菌物品和去掉外包装的一次性无菌器材的区域，包括无菌间、 无菌物品发送窗口。 办公区与生活区分开办公区与生活区分开。10(7)未设污物接收处 (8)未设传递窗 (9)未设洗车间 (10)器械包装与敷料包
4、装间未分 开 (11)清洗池和浸泡池未分开-2 -2 -2 -2-2- 2 -根据三区内基本设备配置如清洗消毒设备、灭菌设备、运输设备、装 配台、储存设备和专用的送物电梯等和功能区域划分进行建筑设计5(12)设备缺一项各-1污染区和无菌区工作人员出入口设置缓冲间（区） ，缓冲间面积不小 于 3M2，有洗手更衣设备。10(13)无缓冲间 (14)缓冲间面积3m2 (15)无洗手设备 (16)无菌区无更衣、换鞋设施-2 各-1 各-1 各-1集中管理模式的消毒供应中心与手术室设有专用通道。 5(A)有专用通道54、三区内设备及物品各自分开管理，污染物品、清洁物品和无菌物品 严格划分，在相应的区域内
5、使用固定设施和设备进行处理。10(17)三区内设备未分开 (18)三区内物品未严格划分 (19)无相应的区域内固定使用设 备-2 -2 -25、入室蒸汽压力总气源不低于 4kg/cm2, 减压后入炉汽源压力 2.5 kg/cm2，设单独的蒸汽管路。10(20)各汽源压力未达标 (21)未设独立蒸汽管路各-4-2 6、建立 220 伏、380 伏两路供电，设立独立的设备电源箱。10(22)无建立两路供电 (23)无独立电源箱-5 -5 7、消毒供应中心（室）常水符合生活饮用水卫生标准，水压不少于 1.5kg。保证热水供应、水过滤和去离子、蒸馏水供应。20(24)常水未达标 (25)水压未达标 (
6、26)无热水供应管路系统 (27)无水过滤系统-5 -5 -5 -5 8、室内通风采光良好，各区域的空气洁净度应符合医院卫生标准 GB15982-1995 中规定的环境分类和标准：无菌物品存放区按 II 类标准， 细菌菌落200cfu/m3， ；清洁区按 III 类标准，细菌菌落500 cfu /m3， ；污染区按 IV 类标准。设置空气净化系统的，无菌区净化空气压 力 1015Pa，清洁区净化空气压力 510Pa，污染区净化空气压力 50Pa；未有条件设置空气净化系统的，必须有空调换风与空气消毒的 设施，通风量 8 倍/m2/h。低温灭菌室必须建立独立的排风系统。60(28)无菌区无定时检测
7、空气质量 （其中检测空气超标一次） (29)清洁区无定时检测空气质量 （其中检测空气超标一次） (30)室内通风不好 (31)低温灭菌无独立排风系统 (32)已设空气净化系统的压力一 区不达标（共 15 分）-20 -4 -10 -2 -10 -5 -5- 3 -9、建筑材料应满足易清洁、耐腐蚀的要求，室内墙壁及天花板无裂隙， 无颗粒性物质脱落。地面平整、防滑、耐磨、易清洗。地漏必须在排水 口的下部设置高水封装置并加密封盖，无菌存放间无地漏。污水排放管 道接医院污水处理系统。10(33)建筑材料未达到要求 (34)地面不平整或难清洗 (35)无菌区有地漏 (36)污水排放未接医院污水处理 系统
8、 (37)墙壁或天花板有裂痕 (38)墙壁或天花板有蜘蛛网 (39)地漏未加密封盖-1 -1 -2 -2-2 -1 -1 10、设立安全通道，有明确的防火疏散指引标记和完善的灭火装置。10(40)未设安全通道 (41)无灭火装置 (42)无消防疏散指引标志-5 -3 -2 污染区设备及配置污染区设备及配置：手工清洗水池，专用传染物品的清洗池、高压水枪、 针头清洗机、超声清洗机、污染物品分类台、污物回收车、手套清洗、 烘干机，有条件可备清洗消毒机。有去污、除热原、含酶等洗涤剂和贮 存物品设备。40(43)未设手工清洗水池 (44)未设传染物品清洗池 (45)未按实际功能要求配置设备， 缺一项（共
9、 16 分） (46)无合理使用含酶洗涤剂等 (47)污物回收无密封设备-4 -4 -4-4 -8 清洁区设备及配置清洁区设备及配置：压力蒸汽灭菌器、清洁物品装载车、器械包装台、 敷料包装台、敷料架柜、手套包装设备、物品转运车等。有条件配置低 温气体灭菌器和干热灭菌器。40(48)缺压力蒸汽灭菌器 (49)缺清洁物品装载车 (50)缺器械包装台 (51)缺敷料包装台 (52)缺敷料架、柜-8 -8 -8 -8 -8基本设备 及配置要 求 15% （总分 150 分）无菌存放区设备及配置无菌存放区设备及配置：灭菌物品卸载车、无菌物品存放架、无菌物品 发放车、空气置换设施，有条件可安装空气净化装置
10、。出入口缓冲间 （区）有条件设风淋设备。40(53)缺无菌物品卸载车 (54)缺无菌物品存放架 (55)缺无菌物品发放车 (56)缺空气置换设施-6 -6 -6 -6- 4 -各区具有完善的空气消毒设施、个人防护用品，如个人防护眼镜、防水 围裙、防水鞋、胶手套等。 污染区或清洁区和无菌区缓冲间的洗手设备应是流动水，开关采用肘式、 脚踏式或感应式，有洗手液和干手设备30(57)一区无空气消毒设施 (58)缺个人防护用品一项 (59)洗手设备开关未按要求 (60)无洗手液（皂） (61)无干手物品-5 -8 -3 -2 -2管理体制管理体制： 有一名副院长分管供应室建设和管理工作，消毒供应中心（室
11、）直属护 理部管理，有一名护理部主任具体负责，设科护士长或护士长。总务、 器械科等部门在设备、安装、维修、物资供应等方面予以保证，定期检 查维护，并有记录。蒸汽灭菌器有计量部门的定期检测记录，有工作运 行记录，无安全隐患。40 (62)无护理部主任分管 (63)未设护士长管理 (64)设备无定期维护记录 (65)蒸汽灭菌器无计量部门定期 检测记录 (66)蒸汽灭菌器无工作进行记录 (67)无月缺陷、差错检查分析记 录-8 -8 -4 -8-8 -4人员结构人员结构：601、 人员编制按照消毒物品工作量及工作任务等需要，设置护士、技术 工人、消毒员岗位数。10(68)人员未按要求配岗-102、护
12、士长要具有大专或以上学历、护师以上职称，护士必须持有护士 注册执业证，所有人员要经过系统培训，消毒员必须持有效的压力容器 上岗证。20(69)护士长不具备大专以上学历 （含在读）及（负责人）护师以 下职称； (70)护士无护士执业证并经注册-10-10组织 管理 20% （总分 200 分）3、护理人员应占编制人数 1/3 以上，清洗、包装的管理人员、无菌物 品发放、质检员必须由护士担任。20(71)护理人员编制1/3 (72)清洗组的管理人员由非护士 担任 (73)包装组管理人员由非护士担 任 (74)无菌物品发放组人员由非护 士担任 (75)无设专职质控员或质控员职 称低于护师-10 -2
13、.5-2.5-2.5-2.5- 5 -4、每年进行健康体检，患有活动期传染病的工作人员不得从事消毒供 应中心（室）的工作。10(76)有患传染病的工作人员从事 供应室工作(查历年个人健康体 检档案)-10规章制度：规章制度：1001、 有年工作计划和季工作重点，对不同层级的工作人员有针对性的培 训计划。并有实施效果记录。20(77)科室无年工作计划和季(月) 工作重点及总结 （其中无年工作计划、总结） （季、月工作计划、总结缺一次）(78)科室无培训计划 (79)无实施效果记录-10-5 -1 -5 -52、各项工作制度健全： 清洗、包装和灭菌各环节有完善的技术操作规程和消毒灭菌规范； 有各项
14、工作流程的质量标准； 严格的消毒隔离制度及灭菌效果监测制度； 回收组、清洁组、包装组、敷料组、器械组、消毒组、发放组和质检组 分工和职责明确，有完善的检查考核制度，定期进行临床科室的满意度 调查。50(80)清洗、包装、灭菌工作环节 无流程 （其中一个环节缺流程） (81)各项工作流程无质量标准， 不能体现持续质量改进 （其中缺一项） (82)清洗间有效氯无监测记录 (83)无消毒隔离制度 (84)无灭菌效果监测制度 (85)各组职责不明确，缺一项 (86)无满意度调查表 （其中缺一月）-6-2 -10-2 -2 -5 -5 -2 -10 -23、各岗位人员职责明确，周日程工作安排合理落实20
15、(87)各岗位人员职责不明 (88)无周日程工作安排 （其中缺一项）-10 -10 -2 4、按护士要求开展继续教育学习，参加省市专业学术交流。5(89)未派护士参加省市继续教育 学习-5- 6 -5、有停水、停电、灭菌器出现故障等紧急预案，对突发意外事件有防 范措施和处理指引。5(90)无停水、停电、高压炉故障 紧急预案防范措施、处理指引各-51、科室设有质量检查小组，有专职或兼职质量监督员，必须接受地市 级以上卫生行政部门组织或指定的专门培训。定期对质量问题进行检查 分析，提出改进措施，及时修改工作质量标准，并有相关资料。30(91)无质控小组或质控员 (92)无定期对质量进行检查 分析
16、(93)无动态持续质量改进相 关资料记录-10 -10-102、有专人负责耗材物品质量的登记、核查、分类和处理。20(94)无专人负责对外来原材料的 监控 (95)各种检查资料无归档记录-10-10 3消毒及灭菌物品质量控制：150清洁后物品清洁后物品：物品洁净，性能良好，配套适用。20(96)抽查 1-2 个无菌器械包，清 洗不干净（有污迹或锈迹） (97)器械性能不好、不配套 (98)包内缺指示卡-10-5 -5质量 管理 45% （总分 450 分）包装后物品：包装后物品： 包装材料符合要求，物品齐全，体积、重量不超标，标识清楚，每 待灭菌包外贴化学指示胶带，手术包中心部位还应放置化学指示卡，有 灭菌日期和失效期。清洁后物品应 4 小时内进行灭菌处理。包布干燥无 破损，一用一换洗。35(99)包装材料不符合要求 (100)包布有污迹，未一用一换 洗 (101)包内物品欠齐 (102)消毒包体积、重量超标 (103)无菌包无名称、灭菌日期不全 （不详） (104)外包装有破损-5 -5 -10 -5 -5-5- 7 -
