《《冠状动脉搭桥手术》 知情同意书》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《冠状动脉搭桥手术》 知情同意书（2页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 冠状冠状动动脉搭脉搭桥桥手手术术 知情同意知情同意书书尊敬的患者：尊敬的患者：您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名 称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗 方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。一 般 项 目患者姓名_ 性别_ 年龄_科 室 _ 病房_ 病案号_医 师 告 知【术前诊断及主要病情介绍】_ _ _。 【治疗方案及预期效果介绍】 （替代医疗方案） 根据您的病情，目前主要有如下治疗方法和手术方式： 药物治疗：写明药物_。 有创治疗：写明治疗方法_。 其他：_。 【手术名称】
2、_。 【使用的特殊、贵重药品说明】 （详见“特种检查、治疗、贵重药品审批表（自费项目协议书） ” ） 【手术目的】_。 【患者自身存在高危因素】_ _ _。 【术中或术后可能出现的并发症、手术风险及应对措施】 1、麻醉意外2、非体外循环下手术意外，改用体外循环下冠脉搭桥 3、体外循环意外：泵故障，管道破裂，水及电解质、酸碱平衡紊乱;气栓; 栓塞; 血液破坏等 4、心脏不复跳, 复苏困难，不能脱离体外循环机 5、结合术前造影与术中探查结果制定搭桥方案，若发现病变血管或桥血管细小或闭塞导致搭桥 根数减少或手术无法进行6、围术期脑梗塞, 脑出血或血栓、动脉硬化斑块脱落所致脑及其它部位栓塞，必要时需手
3、术治 疗7、围术期心肌梗塞,心脏破裂，严重的导致病人死亡 8、陈旧性心肌梗塞后并发症（如室壁瘤，二尖瓣返流，心律失常，心室破裂，室间隔穿孔，心 功能不全等）的治疗，术后低心排,恶性心律失常，心衰，死亡9、术中大出血, 休克，死亡 10、术中出现药物过敏,发生过敏性发生休克甚至死亡 11、术中因解剖层次不清损伤周围神经、脏器 (如气胸，血胸，胸腔积液， 肝脏损伤，大血管 损伤等)12、术中、术后出现临时或永久性房室传导阻滞，需加用临时或永久性起搏器， 13、术中、术后出现室速、室颤、心跳骤停等严重心律失常 14、术中取下肢静脉、桡动脉,引起患肢水肿、麻木、血肿、渗液，淋巴瘘，疼痛，严重者组织 坏
4、死甚至截肢15、术中取胃网膜动脉及其他桥血管出现相应部位的并发症，严重者需再次手术。 16、术后低心排, 心衰，可能应用心脏辅助装置如主动脉球囊反搏，体外膜肺，左心辅助等， 造成相应并发症并导致死亡医 师 告 知17、术后出血,心包填塞, 需紧急开胸止血等情况, 不再另行通知家属。 18、术后呼吸功能衰竭,不能脱离呼吸机而行气管切开;术后肾功能衰竭需血液透析;术后肝功能 衰竭;胃肠道并发症、出血，应激性溃疡，腹膜炎，多脏器功能衰竭。19、术后隔神经麻痹，呼吸功能障碍，严重者需手术治疗 20、术后脑功能障碍，如记忆，认知，精神等障碍 21、术后感染如感染性心内膜炎; 肺炎; 胸骨、纵隔感染, 伤
5、口感染,泌尿系感染等，严重者可导 致败血症，感染性休克。22、胸骨、纵隔感染, 伤口感染，延迟愈合,不愈合，需手术治疗如胸骨重新固定，清创术等。 23、搭桥远期通畅率个体差异较大,存在吻合口近、远期狭窄的可能，搭桥术后心绞痛复发及再 次心肌梗塞，需再次介入或手术治疗，术后需长期抗血小板，抗脂治疗，引起相应的并发症24、心包切开综合征，ICU 综合征。 其他：_我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。 一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及由于医疗技术水平的局限性及 个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，
6、且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残 疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请 理解。 【术后主要注意事项】_ _ 我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托人理解了上述信息。 经治医师签字: _签字日期： 年 月 日 签字地点: 谈话室 医生办公室 手术室 其他_ 上级医师签字：_ 签字日期： 年 月 日 签字地点: 谈话室 医生办公室 手术室 其他_患 者 及 家
7、 属 意 见我确认：我确认： 医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就_（请填第( )到( )项）医疗风险 向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治 疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不 可事先预见的危险情况； 医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不 良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询， 并得到了满意的答复。 _ (请患者注明请患者注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样字样)我_（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。 并授权医师：并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予 以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救，并且愿意承担因拒绝施行手术而发 生的一切后果。患者签字：_ 签字日期：_年_月_日 家属签字：_签字日期：_年_月_日 与患者关系： 签字地点：谈话室 医生办公室 手术室 其他_注：重大的手术方案更改、未告知的器官切除等重要情况决策时，应重新履行告知并签署知情同意书。
