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1、 589 居家养老服务项目理论评估以杭州市下城区天水街道为例浙江工业大学政治与公共管理学院 方 巍随着人口老龄化日益突出，养老问题成为国际社会普遍关注的课题。作为应对这一现象的对策，居家养老引起国内外社会福利界的重视。1992 年，联合国通过老龄问题宣言 ，提出要“以社区为单位，让老人尽可能长期在家里居住” （参见熊必俊，1999） 。2008 年 1 月，全国老龄委会同民政部、劳动保障部和卫生部等十家单位，要求在全国范围内全面推进居家养老服务，并将其视为破解我国日趋尖锐的养老服务难题，提高老年人生命生活质量的重要措施（全国老龄委办公室，2008） 。那么，推行居家养老服务的依据何在？相对于传
2、统的机构养老和家庭养老，居家养老在增进老人的福利方面有哪些优点？其内在机理是什么？为此，本文将通过对杭州市下城区天水街道的个案研究，试图揭示居家养老服务的项目理论或内在过程机制，从而为推广这些服务并提高服务水平奠定基础。一、居家养老服务项目理论分析项目理论是关于项目如何产生预期效果的说明（Fitz-Gibbon & Morris, 1996） 。换句话说，项目理论便是社会项目的内在假设；它告诉我们，在项目执行过程中应该采取哪些措施，这些措施相应的结果是什么，什么是项目的下一步骤，可以预期的反应是什么，接着又会发生什么，等等（参见 Birckmayer & Weiss, 2000） 。与此相对应
3、，项目理论评估便是以项目理论的揭示和论证为宗旨的研究。它突破了传统评估研究只注意项目投入和产出始末两极，着力于揭示项目运行内在机制的“黑箱” ，有助于加深对项目成败机理的认识，因而受到国外评估研究界的高度重视，得到愈益广泛的运用。正因如此，我们认为，居家养老服务实施项目理论评估有助于加深对这一举措的内在规律认识，提高居家养老项目的服务和管理水平，对于满足我国老人的社会需要，提高生命生活质量有着十分重要的意义。那么，什么是居家养老服务的项目理论呢？通常，我们可以从理论研究文章、项目相关者和评估研究人员等几个方面来揭示项目理论。回顾有关居家养老研究的理论文章，我们发现有关研究人员对居家养老服务项目
4、依据的认识还是相当一致的。从外在条件上来说，居家养老服务是我国改革过程中传统单位养老渠道弱化、社会流动和居住方式变化导致非正式社会支持网络减弱情形下应对人口老龄化问题的一种选择（王金元，2008） 。 590 从内在条件上来说，居家养老服务又是老年人追求生活质量意识增加、老年人生活保障条件改善、老龄工作特别是社区工作水平提高和老龄事业发展的结果（姚远，2008） 。但是，从项目本身的内在依据上来看，它并非特定社会经济发展情形下的一种权宜之计，而是有着深厚的文化基础、符合中国国情的一种必然选择。大量研究指出，中华民族文化决定了老年人重视家庭联系，人际交往模式具有血缘特点（姚远，2008） ；居家
5、养老符合中国的传统道德观念（王刚义和赵晶磊，2008） ，可以让老人仍然生活在他们熟悉眷恋的生活环境中，不割裂他们的社会网络（龚静怡，2004） ；它有利于老年人的身心健康（李放和张毅，2006） ，确保他们安度晚年（王锦成，2000） 。通常，项目理论提炼是对业已实施服务进行项目理论评估的一大难题，因为项目相关人员事先并不一定有意识地确立其项目理论。然而，居家养老服务的情形却有不同，不但上述理论研究对于居家养老服务的成功机制有着较为一致的认识；而且上至中央、下至基层的项目的发起者、组织者和实施者对居家养老服务的内在机理都有清醒的认识。例如，全国老龄委办公室等单位发布的关于全面推进居家养老服务
6、工作的意见明确指出，居家养老服务“是弘扬中华民族尊老敬老优良传统、尊重老年人情感和心理需求的人性化选择” 。下城区民政局局长孔计萍在说明该区推出居家养老服务的背景时指出，全区 90%以上的老年人愿意在家中养老，推行居家养老便是为了针对这种现状“切实改善和提高老年人的生活质量” （孔计萍，2005） 。在天水街道民政科的访谈中，主管老龄工作的负责人也一再指出，在中国居家养老最受欢迎。老人对家里环境熟悉，没有围墙，行动自由，不受约束，交往对象也多样，有助于培养良好心态。如果他们真的需要护理，可由社区的居家养老服务机构提供。综上所述，我们认为，居家养老服务的项目理论可以表示为，因为居家养老服务符合中
7、国老年人的养老需求，具有扎实的传统文化基础，因而能够取得更好的效果。然而，为了最终检验居家养老服务的效果，我们还需要明确相应的指标或标准。应该说，目前尽管有关居家养老研究的文章不少，但是真正评估其成效的研究极少。其中顾大男和柳玉芝（2006）关于机构养老和居家养老老人健康状况和死亡风险的比较研究，对我们关于居家养老成效的评估具有重要的启示。在实地访谈过程中，下城区民政局的主管领导也谈到，提供居家养老服务，每天有服务人员与服务对象接触，可以减少意外事件的发生。天水街道老龄工作的负责人说得更为直接，她认为即使其他工作做得再好，一旦辖区范围内发生老人死亡却无人知晓，那么媒体曝光后便前功尽弃。当然，居
8、家养老老人意外事件的范围不仅局限在意外死亡无人知晓，而且更重要的应该包括发生紧急事件的情况下能够得到及时救助。这既是老年人生活中最常见的风险之一，同时也是居家养老要想替代机构养老、弥补目前家庭养老方式必须具备的功能。除了防范意外事件对老年人的伤害，辖区内老人的生活照料、家政服务和康复服务是全国老龄工作办公室等单位关于全面推进居家养老服务工作的意见提出的服务内容，服务对象对这些服务是否满意也应该成为检验居家养老项目成效的标准。关于生活 591 服务和护理，不同的研究表述不同，有的统称为生活照料（张春艳，2007） ；有的则更为具体，分为日间照料、生活护理和家政服务等（阎安，2007） ，但它们的
9、本质是一致的，都是对活动不便、缺乏家庭照料的老人提供必要的生活帮助，满足其生活需要，提高其生活质量。因此，本研究将居家养老服务对象对各类生活康复服务的满意度，作为考察项目成效的又一标准。此外，老人的精神状态也应该成为居家养老服务成效的衡量标准。前面我们在揭示项目理论时指出，居家养老之所以受到老人的欢迎，成为我国养老服务的必然选择，其内在机制在于它符合中国文化对养老方式的认识；而这种内心认同的外在标志，便是接受居家养老服务的老人在精神方面应该显示出其他养老方式不具备的特点，或者如我们在访谈中下城区民政局领导所说的老人的幸福指数高。事实上，不论是学术研究还是全国老龄委办公室等单位的文件，都将老年人
10、的精神慰藉作为居家养老服务内容的重要组成部分。一定程度上来说，我们也可以将老人的精神健康状况，作为居家养老服务成效的一个综合评价指标。基于上述分析，我们可以对居家养老服务的项目理论图示如下：图 1：居家养老服务项目理论二、居家养老服务的项目过程分析要想论证项目理论，除了理论假设本身成立以外，还需要理论的前提条件得到满足。具体地说，项目理论评估除了分析作为项目运行内在机制的理论假设以外，还必须考察其执行过程。只有通过对项目执行过程的分析，才能辨别项目成功或不成功的真正原因，排除项目服务以外因素对结果的影响。社会服务项目的实施过程不同于实验室环境，各种影响因素纷繁复杂。如果不了解项目理论假设的前提
11、条件是否得到保证、即项目是否如实地贯彻了计划的步骤，那么，即使项目理论假设得到统计学的论证，也不能说项目理论成立。同样，即使项目服务没有实现其预期的目的，也难以判断其原因究竟是项目所依赖的假设存在问题，还是项目执行过程偏离了预期计划，抑或是干预力度不足，甚至是对干预效果的测量方法不够灵敏（Chen, 1990） 。因此，对项目服务计划执行过程的研究是进行居家养老服务项目理论评估不可缺少的环节。应该说，天水街道居家养老服务按照区委办和政府办关于在全区开展居家养老居家养老服务项目理论假设：符合中国文化特点，更容易为老人接受，效果更明显。生活服务精神服务生活服务满意度高精神状况好求救求助网络紧急事件
12、得到及时处置 592 “365 金晖行动”的实施意见 ，结合自身的实际开展了一系列卓有成效的服务，在服务内容上具有自己的特点。在针对居家养老对象的社区生活服务方面，除了在社区范围内构建三分钟生活圈服务网点，配备助老员为老人提供力所能及的服务，发放服务券或每月提供四小时家政服务以外，重点推出了以“女儿家”为品牌的老年食堂服务。为了开办“女儿家” ，街道除了提供房屋设施，还一次性投入装修费用 32 万元。街道还为“女儿家”配备了六名工作人员，包括管理人员 1 名，由原居委会书记担任；厨师 1 名，系原西湖饭店二级厨师；另外还包括服务员 3 人、杂工 1 人，都由本地的退休人员担任。街道每月为这六名
13、工作人员支付人工费 6900 元，全部不计入食堂经营成本， “女儿家”的伙食价格仅包括食品材料和加工费。除了提供大众菜单以外， “女儿家”还为一些老人提供来料免费加工。 “女儿家”自 07 年 10 月开张来，每周一至六中午开放，每天菜肴品种达 7、8 个，同时价格低廉，受到老人的欢迎。除了以老年食堂为代表的生活服务，天水街道着力营造的多层次多渠道的老年人社区支持网络，并成为其服务特色。首先，他们借助现代通信技术构造了以援通呼叫器系统为代表的救助热线。援通呼叫器共有两种功能键，其中红色功能键代表求救，绿色功能键表示求助。用户只要按动相应功能的按键，设置在街道的呼叫中心立即作出反应，将求救信号反
14、馈给老人的家人和医疗急救部门。天水街道是最早引入援通呼叫器系统的试点单位，2005 年由街道投入四万多元为 750 余位老人免费安装呼叫系统。目前，按照下城区的要求，市级救助圈的困难老人、孤寡独居老人、空巢老人、残疾老人和 80 岁以上的高龄老人必须安装援通呼叫器，其中市级救助圈的困难老人、区五金工程对象和区级重点居家养老对象的系统安装维护费由区政府全额承担，其余老人个人承担每年 78 元的系统维护费。当然，作为一项新生事物，老人对呼叫系统的接受有一个过程；一些老人在安装系统后嫌 24 小时开机费电而将电源关闭。为此，街道做了不少宣传工作。目前除了因老人去世等原因退出外，每年都有新安装入户的，
15、今年新装户更是达到 200 多户，使总装机人数达到 800 户。除了以援通呼叫器为核心的热线救助系统，天水街道还构建了“12345”的助老服务系统。除了上面已经提到的包括援通呼叫系统在内的两条救助热线以外， “12345”系统还在每个社区配备一名专职助老服务员，由楼道单元骨干、社区管片工作人员和老人家属组成的 3 级服务网络，另外推出“四个一”日常服务、提供“五个层面”的服务时间。我们认为，上述这些不同渠道不同层次的服务网络各有特点，但因为像楼道单元骨干等服务是建立在志愿基础上的，其项目执行情况差异性较大，监督管理难度较大。相对而言，专职助老员的监督管理更为有效。天水街道的专职助老员有自己的特
16、色，一方面，它的人员主要来之于本街道的“40” 、 “50”人员，属于是公益岗，工资、奖金、以及养老等保险费由市和区两级政府下发拨给，这就给相关的岗位职责监督带来了便利。例如，街道要求他们每天记录与联系老人的电话内容。助老员每次上门服务，联系对象也将使用街道专门刻制的印章，在联系本上盖印。街道还利用援通呼叫系统回访，听取老人对 593 助老员服务的意见。这些措施在一定程度上保证了服务措施的落实。另一方面，相对区政府“五金工程”的“金管家”联系五名老人，该街道第一批上门服务的助老员联系对象多达 10-13 人，而新上岗的、借助电话联系服务对象的助老员的联系人更是多达 50 多人。助老员不同于家政服务员，因为他们每天要走访联系的对象多，虽然可能承担为老人购买药品等物品，但并非每次上门都必然提供服务。用街道老龄工作负责人的话，他们可能只是见机行事，如见“老人家桌子脏了给擦一把” 、 “恰好遇到老人在晒被子便帮一把” 。但是，正如下面精神抚慰功能讨论的，他们对老人情感安慰作用不可低估。正如前面提到，老年人的精神抚慰是居家养老、特别是对孤寡独居老人居
