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1、社区卫生服务技术规范社区卫生服务技术规范社区中老年人健康管理社区中老年人健康管理 （试用）社区卫生服务技术规范 中老年人健康管理1目目 录录图 1：社区中老年人健康管理流程图.2 第一部分第一部分 社区中老年人健康管理方法（流程社区中老年人健康管理方法（流程图图和和说说明）明）.3第一章 健康评估.3 第二章 分类.6 第三章 处理.7第二部分第二部分 社区中老年人健康管理适宜技社区中老年人健康管理适宜技术术.10第一章 社区中老年人健康管理适宜技术.10 第一节 体格检查规范.10 第二节 常规检查异常发现的处理.14 第三节 肿瘤筛查.17 第五节 健康教育.21 第六节 疾病预防.32
2、第七节 双向转诊.37 第二章 社区中老年人健康查体工作流程.38附件一附件一 社区中老年健康管理社区中老年健康管理记录记录表表.40表 2 个人一般情况表.40 表 3 年检表.44 表3.1 中老年人年检表.44 表3.2.1.1 妇女健康检查表（ 年度）.46 表3.1.2 生活方式及疾病用药情况表.47 表3.1.3 健康评价表.49 表3.1.4 现有疾病管理效果及下次年检目标.50 表3.1.3附件：生活质量问卷（SF36）.55 表 4 随访表.58 表4.1 中老年人健康管理随访表.58 表 7 简易智力状态检查量表（MMSE）.60 表 8 老年抑郁量表.62 表 9 如何估
3、测冠心病 10 年患病风险（FRAMINGHAM RISK SCORE）.63参考文献参考文献.65版版权权声明声明.66社区卫生服务技术规范 中老年人健康管理4既往确诊慢性既往确诊慢性 病患者病患者可疑疾病患者可疑疾病患者 慢性疾病 肿瘤 慢性传染病可疑抑郁状态可疑抑郁状态存在危险因素存在危险因素无异常发现无异常发现 转诊上级医院诊断转诊上级医院诊断（怀 疑慢性传染病者转传染 病院） 2 周后随访周后随访纳入相应社区慢病管理规范纳入相应社区慢病管理规范确诊为慢性疾病者确诊为慢性疾病者分类分类处理处理评估评估排除或未确诊者排除或未确诊者老年人抑郁评分老年人抑郁评分15 分分转诊至上级医院内科或
4、转诊至上级医院内科或 神经神经/心理科处理心理科处理老年人抑郁评分老年人抑郁评分160 次次/分或分或160 次/分或37，参见发热处理规范（待制定）。2.血压：参见高血压管理规范。首次测量血压请分别测左右两侧，双侧对比。3.腹围与 BMI：见健康指导肥胖部分。4.认知功能：粗筛阳性，MMSE 总分达痴呆标准的居民为可疑痴呆患者，转上级医院神经科诊治。粗筛阳性，MMSE 总分未达痴呆标准的居民，继续观察，预约居民三月后重复认知功能检查。5.情感状态：粗筛阳性，老年人抑郁评分15 分的居民，提示可能为老年抑郁患者，转上级医院内科或神经/心理科诊治。粗筛阳性，老年人抑郁评分2mg/dl），进行第二
5、步，初步鉴别黄疸性质。（2）第二步，计算直接胆红素（DBIL）占总胆红素的比值（DBIL/TBIL）。直接胆红素/总胆红素（DBIL/TBIL）20，考虑肝细胞性或梗阻性黄疸，进行第三步进一步鉴别。（3）第三步，看 ALT 是否正常。社区卫生服务技术规范 中老年人健康管理15ALT 明显升高（正常上限 5 倍以上），立即转上级医院传染科诊治除外急性肝炎。ALT 正常或轻度升高，转上级医院消化科，进一步行 B 超等检查。发现皮肤巩膜苍白，根据血常规血红蛋白结果判断是否为贫血，如为贫血（男性160 次/分或50 岁社区居民每年做一次健康评估。45-50 岁居民每 1-2 年做一次健康评估。2.每次评估更新健康档案资料，纵向比较健康状况变化。3.有高血压、糖尿病等慢性病史的患者参见相应慢病管理规范。4.每 3 个月电话随访存在危险因素的居民和未被上级医院诊断的可疑慢性疾病居民，了解目前情况、症状变化，
