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1、宽宽 QRSQRS 波心动过速鉴别诊断流程的演变波心动过速鉴别诊断流程的演变作者:黄元铸 陈大江 南京医科大学第一附属医院宽 QRS 波心动过速（WCT）是内科医师，特别是在急诊室工作的医生经常面临的一个难题。对它的正确诊断，不仅有助于治疗，且对患者的预后判断与进一步处理亦有重要意义。绝大多数宽 QRS 波心动过速可通过体表心电图分析结合病史等无创伤性检查方法获得正确的诊断，仅个别患者需行心内电生理检查以明确诊断。第一节第一节 BrugadaBrugada 四步法鉴别宽四步法鉴别宽 QRSQRS 波型心动过速的不足波型心动过速的不足自 1991 年提出本流程图（此处省略）以来，经过多年临床实践
2、，据各家报道对宽 QRS波型心动过速鉴别诊断敏感性和特异性均不是很高，亦不适合于对房室旁道前传的室上性心动过速的判别（误诊为室速的假阳性率可高达 90%）。第二节第二节 室速与逆向型房室折返性心动过速（室速与逆向型房室折返性心动过速（A-AVRTA-AVRT）如何鉴别）如何鉴别A-AVRT 系指经房室旁道前传和经房室结逆传的室上性心动过速，由于经旁道前传，故呈宽 QRS 波心动过速，此需与室性心动过速鉴别。其鉴别顺序如图 1 所示。图 1 室速与逆向型房室折返性心动过速的鉴别注：尽管有本图协助鉴别诊断，但有时仍十分困难，而需行腔内电生理检查。第三节第三节 VereckeiVereckei 新流
3、程的诊断价值新流程的诊断价值建立诊断流程图的目的是使复杂的诊断问题变得简单而有效，但任何诊断流程多有将一个复杂问题过分简单化的缺点基于上述，2007 年 Vereckei 等提出鉴别室速与室上速新的 4 步法流程图（图 2）。图 2 Vereckei 4 步流程图WCT：宽 QRS 心动过速；AV：房室；VT：室速；SVT：室上速；BBB：束支阻滞；FB：分支阻滞作者根据对 287 例病人的 453 种单形性 WCT 的分析制订了新的鉴别流程图，即 1. 存在房室分离；2. aVR 导联有起始 R 波；3. 分析 WCT 是否符合典型束支或分支阻滞图形（图 3）；4. 测定起始（Vi）与终末（
4、Vt）心室激动速度比率（Vi/Vt），即测定同一个双向或多向 QRS 综合波的起始 40ms（Vi）与终末 40ms（Vt）的电压变化，Vi/ Vt1 诊断为室速。此一新流程鉴别 WCT 的正确性达 90.3%，超过 Brugada 流程图（正确性 84.8%）。且 Brugada 流程第 4 步的诊断正确性亦低于 Vi/ Vt 测定（68%82.2%）。图 3 Vi/Vt 值的测量及鉴别宽 QRS 心动过速的标准Vi=0.3mV， Vt=0.55mV， Vi/Vt1， 支持为室速第四节第四节 VereckeiVereckei 流程图的理论基础及其限制性流程图的理论基础及其限制性室上速呈宽 Q
5、RS 波心动过速（WCT）时，室间隔起始激动均应快速，QRS 波中部与终末部则因室内传导延缓而延迟；相反，室速的起始激动先在心肌与心肌之间缓慢传导，俟抵达希-浦系统时心肌激动传导才加速。特别需指出的是，目前所有流程图对鉴别室速与预激性心动过速（逆向型房室折返性心动过速）的能力均嫌不足，尤其是心外膜左侧间隔旁道与左侧下后壁旁道，因这些旁道前传时可在 aVR 导联出现起始 R 波。总之，电生理专家在评论流程图临床意义时强调，应结合具体病人的临床背景合理使用多种流程图的鉴别要点，以提高诊断正确率。第五节第五节 单一单一 aVRaVR 导联鉴别宽导联鉴别宽 QRSQRS 波心动过速（波心动过速（WCT
6、WCT）鉴于目前使用的三种宽 QRS 波心动过速鉴别流程各有其优缺点与限制性，为适应急诊室工作需要，Vereckei 2008 年又提出一个更简化的鉴别流程，该方案仅需分析 aVR 导联QRS 波。提出这一流程的理论基础是正常窦性心律时心室激动波传导方向总是背离 aVR 导联，故产生一 QS 形波。单一 aVR 导联诊断 VT 的标准：（1）QRS 波起始部呈 R 形波或 RS 波形，而非 rS 形波或起始 r 或 q 波40ms 者；（2）起始负向波降支有切迹，且 QRS 主波呈负向。附带诊断条件：Vi/Vt1 提示 SVT；Vi/Vt1 提示 VT。一、分析一、分析 aVRaVR 导联的导
7、联的 QRSQRS 波向量特征波向量特征室上速（SVT）伴束支阻滞者，起始快速室间隔激动（左向右或右向左）与其后主要心室激动波均背离 aVR 导联，故记录一负向 QRS 波，但下壁心肌梗死属例外情况，由于起始向下向量丧失，故窦性心律或室上速时，aVR 可呈 rS 形波。此外，少数正常人 aVR 亦可呈rS 波（R/S1）。在其他任何情况下，SVT 伴束支阻滞者 aVR 导联不应出现 R 形波，如呈R 形波应考虑 VT（起源于心室下壁或心尖区域的 VT）。起源于其他部位的 VT，除间隔基底部或游离壁外，aVR 导联应显示一缓慢的起始正向波；SVT 伴束支阻滞时，心室起始激动是快速的，QRS 波增
8、宽为心室中后期除极延迟所致；相反，VT 由于起始心室激动在心肌之间传导，故起始除延延缓，俟激动扩布到希一普系统，传导才加快，故 aVR 导联起始部无 R 波的 VT，QRS 波起始部应显示斜率减慢，表现为r波或 q 波40ms；降支切迹；QRS 波起始段缓慢，终末段快速（Vi/Vt1）；相反，SVT 伴束支阻滞者，因快速室间隔激动总是背离 aVR 导联，故起始 r 波或 q 波40ms，且Vi/Vt1。（图 4，5）图 4 不同机制宽 QRS 波心动过速在 aVR 导联的心电图特点。实线箭头代表起始快速向量，波浪线与箭头表示冲动缓慢传播。左上方框中分别显示右束支阻滞型（RBBB）与左束支阻滞型
9、（LBBB）的室内差异性传导。图示起始室间隔快速激动，继之以“被阻滞”侧心室缓慢激动。方框外图（顺钟向排列）分别显示左室心尖部，左室基底部侧壁，下壁；基底-间隔与右室（RV）室速。注意邻近心尖部或下壁、侧壁之室速，在 aVR 导联均有起始 R 波；其他部位起源的室速 aVR 导联均呈负向波或主波为负向波并伴心室波起始部缓慢、增宽或顿挫（起始向量向上 和/或激动在心肌与心肌之间缓慢传播，见图 5） 。图 5 呈宽 QRS 波心动过速的室速（VT）或室上速（SVT）aVR 导联的波形特征。注：notched 降支顿挫，slow 降支缓慢下降，rapid 降支快速下降。二、新的单导鉴别诊断流程的优点
10、与限制性二、新的单导鉴别诊断流程的优点与限制性本流程有快速简便容易掌握之优点，故特别适用于急诊场合。但本流程也有若干限制性与缺点：1前间壁心肌梗死、心室后半期激动部位的疤痕、束支性 VT、出口邻近希-普系统的 VT 等情况可影响 Vi/Vt 测定。2Vereckei 过去提出的 4 步诊断流程不能识别束支折返性室速、分支性室速，旁道前传 性室上速。这是由于上述几种心动过速可出现起始向上向量，初步研究显示新的单一 aVR 导联鉴别流程可正确诊断束支折返性室速与分支性室速，但由于作者入选研究例数较少， 故尚需进一步研究。3如前所述，Brugada 鉴别流程图诊断室速的敏感性特异性均较低，但临床实践
11、中，同 时使用多种鉴别流程图可发挥互补作用。4单一 aVR 导联鉴别流程对无结构性心脏病室速的鉴别能力不如结构性心脏病室速。与其他宽 QRS 波动心过速鉴别流程一样，单一 aVR 导联鉴别流程亦难以鉴别室速或旁 道前传的预激性室上速，但临床上预激性室上速在宽 QRS 波心动过速中所占比例很小，本 研究中仅占 4.1%，故这一缺陷临床意义不大。Vereckei 本人认为新的单一 aVR 流程优于 Brugada 流程图且判断正确性与传统复杂的鉴 别流程相似，且新流程有简单快速容易操作的优点，故特别适用于急诊室等场合，作者又 指出，任何一种流程图多有 10%左右的判断失误率，故临床不能鉴别室上速或室速时应按 室速处理。根据作者分析，省略房室分离诊断标准并不影响单导联 aVR 鉴别流程图的判断正确性， 但由于房室分离对室速诊断有接近 100%的特异性（敏感性低） ，故临床实践中，仍应仔细 搜索宽 QRS 波心动过速患者有无房室分离现象。
