关节镜在膝关节单间室置换术中的应用探讨

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1、1关节镜在膝关节单间室置换术中的应用 探讨【摘要】 目的探讨关节镜在膝关节骨性关节炎单室置换手术中的应用价值与作用。 方法对 21 例（30 个膝关节）内侧单室置换患者的临床症状、术前影像学、临床理学检查与术中关节镜检情况和最终手术方法的选择进行比较，从而分析关节镜在膝关节单间室置换中的作用与价值。 结果所有患者镜检显示病变主要位于内侧室，股骨髁和胫骨平台软骨呈 Outbrige 度度退变。26/30(87%)患者存在不同程度的内侧半月板损伤，4/30（13.3%）合并外侧半月板退变裂，骨性关节炎的病变均以前内室为主，19/30（63%）合并度度局限或广泛的髌骨软骨退变，外侧室正常或局限性软骨

2、退变度。镜下所见与术前临床体检和影像学检查基本相符。所有患者均实行了微创 Oxford 假体内侧单室置换术，没有因镜检结果而改变手术方式。 结论(1)关节镜在膝关节单间室置换中应用的主要目的在于处理关节内的其他病变而非确定手术适应证；(2)对于合并外侧半月板损伤和其他间室轻度骨性关节炎的患者，关节镜仍是一种有效的辅助治疗手段。 【关键词】 膝关节； 单间室置换； Oxford 假体； 关节镜； 价值Abstract：ObjectiveTo explore the value of the application of the arthroscope in unicompartmental kn

3、ee arthroplasty(UKA) for the patients with medial osteoarthritis of the knee.MethodA clinical retrospective study has been done on 30 knees in 21 patients.The patients were evaluated in preoperative Xrays,physical examination,the knee society score(KSS) evalution,the presentation of arthroscopical e

4、xamination as well as the ultimate operation method.ResultArthroscopic examination showed that the osteoarthritis were mainly located in medial compartment of the knee.Tibia terrace cartilage and condyle of femur showed outbrige degrees degeneration.26/30(87%)of the patients showed medial menisci in

5、jury in different degree,and 4/30(13.3%) of the patients showed lateral menisci degenerated，and pathological changes of 2osteoarthritis were located at front medial compartment.And 19/30 (63%)of the patients combined degrees of localized or broad patellar cartilage degeneration,the lateral compartme

6、nt normal or localized patellar cartilage degeneration less than degrees for all patients.The result of the arthroscopic examination was consistent with the preoperative clinical examination and the imaging examination.All the patients received Oxford prosthesis UKA by microinvasive approach and the

7、re was no case that had to change operation method due to arthroscope detection.Conclusion1.The main purpose for the application of the arthroscopic in UKA is to deal with other disease inside the knee rather than to confirm the indication of the operation.2.Arthroscopy is an effective way for the p

8、atients combined lateral menisci injury and other compartmental mild osteoarthritis.Key words：knee joint; unicompartmental arthroplasty； Oxford prosthesis； arthroscope； value自从关节镜技术广泛应用以后，膝关节单室置换术前采用关节镜检查以确定手术适应证基本上成为了此类手术的常规步骤。然而，随着人们对骨性关节炎病理转归的逐渐认识和临床理学与辅助诊断技术的不断提高，尤其是伴随人工假体设计不断改进而使手术适应证也逐渐扩大。是否需要

9、常规应用关节镜来确定手术适应证？关节镜在当今单室置换中的真正作用与价值何在尚无统一的认识。本文对2007 年 5 月-2008 年 5 月 21 例（30 个膝）骨性关节炎患者采取 Oxford 假体微创内侧单室置换，进行综合性回顾分析，旨在探讨关节镜技术在当今膝关节内侧室骨性关节炎单室置换术中的作用与价值。1 临床资料与方法1.1 一般资料本组共 21 例（30 个膝），男 9 例，女 12 例；左膝 17 例，右膝 13 例；年龄 4676岁，平均 61.40 岁。30 个膝关节术前均诊断为内侧室骨性关节炎。其临床征象:孤3立性膝内侧压痛 19 膝，合并外侧间隙痛 4 膝，内侧压痛同时伴有

10、轻度上下楼梯时膝前痛 5 膝（16.7%），伴髌股研磨试验阳性 7 膝（23.3%）。93%(28/30)患者内侧麦氏征呈阳性，外侧麦氏征呈阳性者仅 4（13.3%）例。本组病例膝关节稳定性试验，如前后抽屉试验、Lachman 试验及侧方应力试验均为阴性。KSS 术前疼痛评分3849 分，平均（443.7）分；功能评分 4360 分,平均（545.1）分。WOMAC 术前评分 4464 分，平均（484.2）分。1.2 影像学检查30 膝术前均常规进行双膝关节负重正侧位 X 线片、髌骨轴位片检查，根据冠状面 X 线片股胫角（FTA）确定患者膝关节是否有内翻畸形并记录内翻角度。术前FTA 为 1

11、76190，平均（1824.0），平均内翻（8.03.5） ；髌股关节存在不同程度退变 18 膝（60%）；17 膝术前进行了 MRI 检查，以观察前交叉韧带、半月板和各间室软骨退变情况。MRI 结果显示：外侧半月板和前交叉韧带信号异常分别为 4膝（23.5%）和 2 膝（11.8%）；髌骨关节软骨面信号异常 12 膝（70.6%）；所有患者MRI 影像均显示内侧室软骨信号中断、变薄。1.3 手术患者的选择在以膝关节内侧疼痛为主诉的患者中，选择上下楼无明显髌股关节炎症状、无屈膝挛缩和固定的内外翻畸形者，进行临床理学检查诸如压痛点、髌股研磨、胫股研磨试验等，同时参考结合影像学征象，选择外侧室基本

12、正常和无严重髌股关节病变的单纯内侧室骨性关节炎病例作为单室置换的手术适应证。术中首先进行关节镜检查，筛选出符合以下标准者：关节镜显示内侧室软骨退变度，而外侧室正常4或局限性软骨退变在度以下；前交叉韧带形态完整，无明显的髁间窝狭窄；髌骨软骨可以有退变但无明显临床症状，且患者膝关节活动度（ROM）应110。1.4 手术方法采用硬膜外或全身麻醉，首先通过前内侧和前外侧入路对膝关节进行常规关节镜检查。应用 Outbrige 评分对髌股关节、内外侧室软骨退变程度和部位予以记录，观察内外侧半月板损伤情况和前交叉韧带的完整性，对损伤的外侧半月板予以切除或部分切除，对度蟹肉样改变的髌骨软骨面用刨刀或射频予以修

13、整。采用髌骨内缘中点向关节线以远 3 cm 胫骨结节内侧微创切口约 78 cm，显露关节腔、股骨内髁和胫骨内侧平台，切除内侧半月板、部分脂肪垫和股骨髁内侧缘及内侧胫骨平台增生的骨赘，按 Goodfellow 步骤依次进行定位、截骨和假体放置。对合并髌股关节退变者，用电刀在髌骨周缘做去神经化处理。术后 24 h 拔除引流，开始膝关节主动功能训炼，借助器械离床部分负重行走，1 周内 ROM 达到 0100，2 周拆线完全负重行走练习。本组病例手术均由同一术者完成。1.5 关节镜作用与价值的评价通过对每一患者病史、症状、临床理学检查、X 线表现与 MRI 征象、关节镜所见、最终的手术选择和临床疗效进

14、行汇总分析，以确定关节镜在膝关节单间室置换中的真正作用与价值。2 结 果本组 30 个膝关节镜下显示病变均以内侧室为主，股骨髁和胫骨平台关节软骨呈5Outbrige 度度退变，胫骨软骨退变主要位于平台前方。19/30（63%）的患者合并度度局限性髌骨软骨退变，多数退变位于髌软骨的内侧面，这与术前髌骨轴位 X 线片所见 60%退变征象和 MRI 所见髌骨关节软骨面 70%信号异常征象基本相符，统计学处理无显著差异。相反，镜下所见髌股关节病变所占比率(63%)与患者术前存在膝前痛症状的比率(16.7%)和髌股研磨试验阳性率的理学检查结果(23.3%)不符，统计学分析差异有显著性意义（P0.05）。

15、另外，内侧室病变除严重的软骨退变外， （26/30 占 87%)存在不同程度的内侧半月板损伤，4/30（13.3%）合并外侧半月板不规则的退变裂,这些患者术前理学检查均存在膝关节间隙的压痛和麦氏征阳性以及 MRI 信号的异常，其临床理学与 MRI 的诊断符合率为 100%。本组患者外侧室软骨基本正常或呈局限性软骨退变度，术中应用关节镜对退变的软骨面、关节内软骨碎屑和游离体等进行修整和清理，对合并损伤的外侧半月板予以修整或部分切除，然后施行微创 Oxford 内侧单间室置换术。本组无 1例因镜检结果与术前诊断相驳而改变手术方式。术前虽有 2 例 MRI 检查显示前交叉韧带信号异常，提示可能存在前

16、交叉韧带损伤，但术前理学检查与术中关节镜所见均不予支持。术后随访 614 个月，平均 8 个月,KSS 疼痛与功能评分分别为 8797 分，平均（933.2）分和 8594 分，平均（922.4）分；WOMAC 评分为817 分，平均（142.5）分，与术前比较,无论患者是否存在髌股关节退变,二者均有显著统计学差异（t 分别 59.60；39.76 和 49.30；P0.05）。 典型病例 1：患者,男，65 岁。右膝骨关节炎，2006 年 4 月 23 日行右膝关节单间室置换术，术中关节镜探查见合并外侧半月板损伤，予以镜下半月板部分切除术，术后 1 年 KSS 评分达 96分（图 1）。典型病例 2：患者,女，69 岁。右膝骨关节炎，2007 年 10 月 21 日行右膝关节单间6室置换术，术中关节镜探查见髌骨软骨退变，予以镜下退变软骨修整钻孔后行UKR，术后 KSS 评分达 93 分（图 2）图 1