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1、急诊科查房记录 参加人员：全体急诊科医护人员、余、刘、季、 颜、程、黎 主持 人：季科长 发言 人：黎 一、34 床卢某，男，68 岁，肾结核，因腰痛在我院行碎石治疗而入院。患者无寒噤、高热、血象WBC、N 性不高，无继发感染症状。医嘱应用头孢他啶 2.0g 一天二次，实属无须要。肾结核本身为非炎症性的物理非常刺激引起的疼痛，患者无血尿，无肾积水、肾脓肿症状，尿检仅发现 WBC1-4 个/HP，预防尿路感染，予以青霉素肌注或口服阿莫西林即可。患者春秋大，头孢他啶 65 岁以上老年患者日剂量不超过 3g，且患者有糖尿病史，应用左氧氟沙星可干扰体内血糖水平。因为青霉素头孢类在尿中液体浓度高，选用青
2、霉素类对敏感菌而至尿道感染只需低剂量即可。 二、36 床陈某，男，78 岁，肝癌骨转移，医嘱应用 0.9%氯化钠 100ml 加克林霉素 0.6 静滴一天两次，患者有糖尿病，空腹血糖 8.57mmol/L，对头孢曲松过敏，控制感染选用克林霉素不适。 克林霉素系抑菌剂，老年患者机体抵抗力差，免疫功效低下，不宜选用抑菌剂，宜选用杀死病菌剂控制感染。 患者年岁已经高，为前列腺患者，使用克林霉素，因为克林霉素对神经肌肉阻滞效用，可加重前列腺患者尿潴留，可引起撒尿坚苦。 克林霉素长期应用才致结肠性肠炎，对长期卧床病人不利。 糖尿病患者不宜选用氟喹诺酮类药。一是抑制 GABA，引起中枢愉快，导致掉眠；二是
3、对正接受口服降糖药治疗的糖尿病患者可影响血糖的升高或降低，出现高血糖或低血糖状态，不宜选用。 患者对头孢类过敏不可试用青霉素，对青霉素类过敏，约 10%对头孢类过敏。虽然有交叉过敏，但因为青霉素系 6-氨基青霉烷酸类，头孢系 7-氨基头孢烷酸类，其抗原决议簇不同。 青霉素类过敏，可慎用氨曲南治疗。 3、药物品名称称书写不规划。写商物品名称而不消通用名，拜糖平（商物品名称）而不消通用名（阿卡波糖） ，倪福达（商物品名称）而不消通用名（硝苯地平缓释片） ，达美康而不消通用名（格列齐特） 。 参麦（由红参、麦冬构成）写成生脉（由红参、麦冬、五味子构成）系两种药。 四、36 床，参麦不宜与胰岛素配伍，
4、参麦因含人参皂苷、挥发油、琥珀酸不宜与多肽类具有有生命的物质活性的胰岛素同瓶滴注。 5、硝镪水甘油、胰岛素不宜放在含聚氯乙烯塑瓶中缓慢滴注，因聚氯乙烯对硝镪水甘油、胰岛素具吸附效用，使其疗效降落，宜用于玻璃瓶中或含聚乙烯塑瓶输注。 6、小剂量阿斯匹林，只有逐日剂量在 75-150mg，一天一次，晚上服用，抑制血小板凝聚功效才有效。17床冠芥蒂心衰患者阿斯匹林 50mgQd 宜服 100mgQN 为宜。 7、17 床，地高辛与硝苯地平合用，因为硝苯地平能转变肾小管对地高辛的排泄 及重吸收，使地高辛血药液体浓度增加 25-45%，是以合历时要审慎使用。可先服用硝苯地平隔 2h 后用地高辛，避免洋地
5、黄中毒引起的心律紊乱。17 床硝镪水甘油与地高辛合历时，可以使地高辛消除率提高 30%，肾小管排出量增加，血药液体浓度降落，同时扩张血管使血容量增加，组织器官血流注入增加，使地高辛组织分布广，相对于血药液体浓度降落，使地高辛效用于心肌血药液体浓度低，不利于控制心衰，两者合用宜分隔时段给药为宜。 八、39 床，沐舒坦 11、患者糖尿病两年余，一直服用瑞格列奈 0.5mg*1 片，一日三次，二甲双胍片 0.25g*3片，一天两次，血糖控制欠理想来院住院观察，医嘱给予加服达美康缓释片，30mg*1 片，一日两次。药师分析：瑞格列奈为非磺脲类促胰岛素分泌的餐时血糖调节药，与胰岛 细胞膜上依赖ATP 的
6、钾离子通道上的蛋白特异性结合，使钾通道关闭、 细胞膜去极化、钙通道开放、钙离子内流，从而促进胰岛素分泌、降低血糖。达美康缓释片为格列齐特缓释片，属于第二代磺脲类药物。其作用机制为与胰岛 细胞膜上的磺脲受体特异性结合，促进 细胞分泌胰岛素。两者作用机制相同，合用降糖效果不佳，建议更改其他类的降糖药。另外：瑞格列奈在起作用的前提是必须有葡萄糖存在，故仅在进餐时才刺激胰岛素分泌，改善血糖水平，空腹时不会对胰岛 细胞产生刺激及导致低血糖的发生，本药促进胰岛素分泌及降低餐后血糖作用较磺脲类快。2、患者因肺部感染、类风湿性关节炎住院，既往有口服强的松 10mg/日,服用 2-3 年，住院期间医生停用强的松
7、片，改塞来昔布胶囊后，患者仍有关节酸痛等现象，继续给予服用强的松片。药师分析：强的松为中效糖皮质激素，长期使用可发生失钾、缺钙，引起骨质疏松等，应适当补充钙、钾，可适当加服些钙片，为减少可能诱发的消化性溃疡，可加服用些胃黏膜保护剂。对于类风湿性关节炎患者最好采用其他方法，必要时用糖皮质激素，采用尽可能小的剂量，病情好转时减量，宜每日上午用药一次或隔日上午用一次，以尽可能减轻下丘脑-垂体-肾上腺的抑制作用。3、患者，男，因哮喘、支气管炎来我院门诊就诊，按医嘱给予静滴 5%GS100ml+氨茶碱针 0.25，输液约 15 分钟左右，出现心跳加快（P120 次/分），心慌，头晕等不适症状，给予停药，
8、更换输液 5%GS100ml+吉他霉素 0.4，患者仍有不适症状，停止所有输液。分析：氨茶碱是茶碱与乙二胺复合物，当静脉注射过快或茶碱浓度高于 20ug/ml 时，会出现心律失常、心律加快，肌肉颤动等。在使用过程中应控制滴注速度。与某些抗菌药物如大环内酯类的红霉素、罗红霉素、克拉霉素，喹诺酮类药物如氧氟沙星、左氧氟沙星等合用时，可降低茶碱的清除率，使其血药浓度升高，甚至出现毒性反应，应适当减少茶碱用量。两者合用时有条件时最好监测茶碱的血药浓度。3抗生素减量问题在查房过程中我们经常会碰到时间依赖性抗生素在使用开始，很多医生均能严格按照其药动学特点，执行一天两次或三次的使用量，如美洛西林 2g,q
9、12h，这是比较合理的用法，但是当病情转好后，往往将剂量减半，改成一天一次，这种现象很多，但个人认为这不合理，因为青霉素类药物是属于时间依赖性药物，其半衰期很短，一天一次的用量，不能维持其一整天的有效血药浓度，反而使其耐药菌株的生长，医生可以减少其静滴次数，但必须加用同类药物口服，或者减少每次用量，维持原来的用药次数。4、糖尿病患者使用多索茶碱，左氧氟沙星针左氧氟沙星可导致血糖和肝功能异常。糖尿病患者使用时应加强监测。每 100 毫升多索茶碱中含 0.3 克多索茶碱及 5 克葡萄糖，糖尿病患者不宜使用。5 、低钾患者补钾时用糖水加胰岛素如用糖加胰岛素，会加重缺钾，至少是无效补钾；因为糖代谢需消
10、耗钾。如目的不是补钾，则用糖用盐均可。6、患者慢性肾炎、高血压。小腿指压性浮肿。血压:160/100mmHg。给药: 卡托普利25mg tid,螺内酯 20mgbid分析：（1）因有肾的保护作用及对糖尿病人带来的益处,糖尿病、肾病患者的高血压治疗一般优先使用血管紧张素转换酶抑制剂,但其应用中会提高钾的血浓度,因此,保钾利尿剂、补钾、含钾的替代物及其它可能会引起高血钾的药物使用中要格外小心。 (2)螺内酯属于保钾利尿剂,在使用中,肾功能受损者,或在饮食或药物中补充钾盐的患者,可能会出现严重的高血钾。 处方中两者并用,患者肾功能不好可能会导致高钾血症。7、关于克林霉素与头孢类药物连用先使用克林霉素
11、后使用头孢类不宜，因为头孢类为繁殖期杀菌药，克林为快速抑菌药，先使用克林会干扰抑制头孢类的杀菌作用，因此在临床使用上先使用头孢类，再用克林比较好。8、关于抗菌药物静滴时间头孢曲松、头孢他定、青霉素类繁殖期杀菌药，临床上一次静滴时间 20-30 分钟为宜，即保证疗效，又能保证其稳定性，减少不良反应；甲硝唑、克林霉素、左氧氟沙星等静滴时间至少 1 小时，替硝唑可在 20-30 分钟内静滴完。另注意以下几点：1、脑血管病慎用硝普钠和硝酸甘油，原因是：（1）血压降低后引起大脑灌注不足；（2）颅内血管扩张加重颅高压。使用硝普纳应严格控制剂量，密切观察血压变化。药液配置后存放时间不能超过四小时。关于脑血管
12、病急性期应用硝酸甘油的问题：（1）请仔细阅读硝酸甘油的说明书，颅内压增高者为禁忌症！（2）理论上，硝酸甘油扩张心脑血管，脑出血急性期的确应该避免！2、脑血管意外病人补液少用糖水：脑血管意外患者大脑处于缺氧状态，糖水补进去后，脑细胞在缺氧状态下会增加糖酵解，使乳酸堆积,加重脑损伤。3、脑血管意外病人合并心衰的不能用甘露醇脱水，输快了加重心衰,输慢了不管用。抗菌药物使用过程中的几点注意事项：1、门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过 7 日（抗结核药物除外）。严格控制多药联用。2、对使用、更换、停用抗菌药物的要求在病历上有详细的分析记录。3、提倡使用或更改抗菌药物前采集标本做病原学检查，力求做到有样必采。4、围手术期预防用药必须根据各类手术中污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物。 给药方法：术前半小时（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或 快速滴注（20-30min 内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗菌药物 达到有效药物浓度，如手术超过 4 小时，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢 曲松不需追加剂量）。术后可不再使用或仅使用 24-72 小时，原则上最多不超 过 72 小时，延长用药时间并不能进一步降低手术部位感染的发生率。
