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1、1两种不同麻醉方法对老年高血压患者心 血管相关因素的影响【摘要】 目的 比较全麻与硬膜外麻醉复合全麻两种不同的方法对老年高血压患者围术期血清肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CK MB)等心血管相关因子的影响。 方法 上腹部择期手术老年高血压患者 60 例，ASA级，随机分成丙泊酚靶控输注全麻组（P 组，n=30）与硬膜外麻醉复合丙泊酚靶控输注全麻组（PE组，n=30）。记录麻醉前（T0）、术毕（T1）、术后 6 h（T2），24 h（T3），48 h（T4）的血压、心率，并检测血清 CK、CK MB、乳酸脱氢酶（LDH）、谷草转氨酶（AST）及心肌肌钙蛋白 （cTn ）的变化。 结果 与 T
2、0 比较，PE 组各时点血压显著降低；P 组舒张压显著增高，T1T4 时点显著高于 PE 组（P0.05 或 0.01）。与 T0 比较，两组 T1T4 时 CK 均显著增高，T3、T4 时 P 组显著高于 PE 组（P0.05 或0.01）。T2 时 P 组 CK MB 显著高于 PE 组（P0.05）。与 T0 比较，两组 T1T3时 LDH 显著增高（P0.05 或 0.01）。P 组 AST 在 T1T4 时和 PE 组在 T3 时显著增高（P0.05 或 0.01），T2 时 P 组显著高于 PE 组（P0.05 或 0.01）。与 T0比较，P 组 T1T4 时点 cTn 显著增高
3、（P0.05 或 0.01），PE 组 T1 时显著降低（P0.05），T1、T3 时 P 组 cTn 显著高于 PE 组（P0.05 或 0.01）。 结论 与全麻比较，硬膜外麻醉复合全麻用于老年高血压患者非心脏手术时更能够减少围手术期心肌的损害。 【关键词】 高血压； 麻醉，全身； 麻醉，硬膜外； 心肌； 肌酸激酶； 同工酶类； 肌钙蛋白ABSTRACT: Objective To investigate the effects of general anesthesia and 2epidural anesthesia combined with general anesthesia o
4、n perioperative creatine kinase (CK) and MB isoenzyme of creatine kinase (CK MB) in elderly patients with hypertension. Methods Forty ASA or elderly patients undergoing elective abdominal surgery were randomly divided into two groups (n=30 each): Group P, receiving propofol target controlled infusio
5、n (TCI) and Group PE, receiving combined propofol TCI with epidural anesthesia. Blood pressure, heart rate, serum CK, CK MB, LDH, AST and cTn were recorded before anesthesia. T0 cardiac drugs usages and VAS scores at 6, 24, 48 hours after operation were recorded. Results Postoperative blood pressure
6、 in Group PE was significantly decreased. Diastolic pressure in Group P, at the end of anesthesia（T1）, and at 6 h（T2）,24 h（T3）,48 h（T4）after operation, increased significantly when compared with that of T0. Postoperative blood pressure in Group P was significantly higher than in Group PE. VAS scores
7、 and the usage of cardiac drugs in Group P were markedly lower than those of Group PE. CK, CK MB, LDH and AST were also changed in both groups. CTn in Group P increased significantly after operation when compared with that of T0. CTn in Group PE decreased significantly at T1 and was significantly lo
8、wer than that of Group P at T1 and T3. Conclusion Epidural anesthesia combined with general anesthesia in elderly patients with hypertension has a better protective effect on myocardial injury compared with general anesthesia only.KEY WORDS: hypertension; anesthesia, general; anesthesia, epidural; m
9、yocardium; creatine kinase; isoenzymes; troponin I患有高血压的老年患者常伴有心肌收缩力减弱、心脏储备功能降低、心脏指数下降等问题，因此围术期更容易发生心肌缺血和心血管意外1。本研究通过比较两种不同的麻醉方式用于老年高血压患者时围术期心肌酶学等的变化，探讨硬膜外麻醉复合全麻方式在老年高血压患者非心脏手术中应用是否具有一定的心肌保护作用。1 对象和方法1.1 对象3选择 2005-2007 年我院择期上腹部手术、高血压 23 级并控制良好的老年患者 60 例，男性 37 例，女性 23 例，年龄（698）岁（6584 岁），体质量（688）kg（4
10、586 kg），ASA级。按住院号随机分成 P 组（全麻组）和 PE 组（硬膜外麻醉复合全麻组），每组 30 例。P 组和 PE 组患者术前存在束支传导阻滞、房室传导阻滞和 ST T 改变等心电图异常者分别为 13 例和 11 例。2 组患者术前均采用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂、 受体阻滞剂或利尿药等药物治疗，用药情况无明显差异。所有患者均排除术前有充血性心力衰竭和心绞痛、具有神经功能疾病、听力异常、长期用药、嗜酒以及服用任何影响脑电图或丙泊酚药代动力学的药物。2 组一般情况比较见表 1。表 1 P 组与 PE 组一般情况的比较（略），Ta
11、b 1 Comparision of the clinical data between P group and PE group（略）。1.2 方法P 组和 PE 组患者麻醉前 30 min 均肌肉注射苯巴比妥钠 0.1 g，入手术室后开放上肢静脉输注乳酸钠林格氏液 10 mL/kg。连接多功能心电监测仪（DETEX OHMEDA，美国通用电气公司），A line 麻醉深度监测仪（Danmeter 公司，软件版本 4.1）和 BIS 监测仪（Aspect，美国）。PE 组患者经 T8-9 行硬膜外穿刺，向头侧置管 4 cm，平卧后经硬膜外导管注射 2%利多卡因 3 mL，5 min 后测试麻
12、醉平面确定无麻醉药物入血和进入蛛网膜下腔后，硬膜外持续泵注 0.5%罗哌卡因 35 mL/h。2 组患者静卧 5 min 后，记录清醒时血压、心率和脉搏氧饱和度做为基础值；待脑电监测仪基线均稳定 2 min 后，给予面罩吸氧。麻醉诱导时分别静脉注射咪唑安定 2 mg、芬太尼 2 g/kg、丙泊酚12 mg/kg，待患者意识消失、听觉诱发电位指数（AEPI）达到 3545、脑电双频4指数（BIS）达到 5060 后即静脉注射罗库溴铵 0.6 mg/kg2，90 s 后进行气管插管和机械通气潮气量 810 mL/kg，呼吸频率 1012 min-1，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在 354
13、5 mmHg，氧气流量 1 L/min。用“Diprifusor”TCI 系统的 alaris 输注泵（英国 Graseby 公司）进行丙泊酚靶控输注，2 组术中根据需要间断静脉注射芬太尼 12 g/kg，间断静脉注射维库溴铵每次 12 mg。手术后，P 组患者采用静脉镇痛(芬太尼 1 mg+恩丹西酮 8 mg 用生理盐水稀释至 100 mL，2 mL/h)，PE 组患者采用硬膜外镇痛（0.2%罗哌卡因 100 mL 加入吗啡 4 mg，以 2 mL/h 速率持续硬膜外注射镇痛）。1.3 观察指标记录麻醉前（T0）、拔除气管导管后即刻（T1）、术后 6 h（T2）和术后 24 h（T3）、术后
14、 48 h（T4）5 个时间点的血压、心率；采静脉血 4 mL，离心后取血清测定磷酸肌酸激酶同工酶（CK MB）、磷酸肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、谷草转氨酶（AST）和心肌肌钙蛋白 （cTn I）水平。CK MB 测定用免疫抑制法（正常值27 U/L），AST 测定用苹果酸脱氢酶法（正常值 840 U/L)，CK 和 LDH 测定用速率法（正常值分别为 24170 U/L、104245 U/L），cTn I 测定用化学发光法（正常值 00.1 g/L）。1.4 统计学处理所有计量资料以 xs 表示。采用 SPSS 11.0 统计软件处理，组间均数比较采用单因素方差分析，组内均数比较
15、采用配对 t 检验。P0.05 为差别有统计学意义。 2 结果5与 T0 比较，P 组 T2T4 时舒张压（DBP）显著升高；PE 组 T1T4 时收缩压（SBP），DBP，T3 和 T4 时 HR 显著降低；与 PE 组比较，P 组 T1T4 时 SBP 和DBP、T4 时 HR 显著增高（P0.05 或 0.01，表 2）。其中术后血压180100 mmHg（1 mmHg=133.3 Pa），需用处理的总次数 P 组和 PE 组分别为 26 次和 5 次，2 组比较差异显著（P0.01）。表 2 两组患者 SBP、DBP 及 HR 的变化（略），Tab 2 Changes of DBP,S
16、BP and HR in two groups（略）cTn P 组患者 T0 有 1 例超过正常高限，其它时点有 4 例 7 次超过正常高限，PE 组则均低于正常高限。与 T0 比较，P 组患者在 T1T3 时显著增高，PE 组 T1时显著降低；T2 时 P 组 CK MB 显著高于 T0 时和 PE 组；与 T0 比较，CK 两组T1T4 时均显著增高；PE 组 T3 和 T4 时 CK 显著低于 P 组；两组 LDHT1T3时 LDH 与 T0 比较显著升高；与 T0 比较，ASTP 组 T1T4 时均显著增高，PE 组T1 和 T3 显著增高，T2 时 P 组显著高于 PE 组（P0.05 或 0.01，表 3）。表 3 两组患者 cTn 及心肌酶的变化（略），Tab 3 Changes of cTn and myocardium enzyme（略）。3 讨论患有高血压的老年患者常存在心肌收缩或舒张功能减弱、小动脉
