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1、1临床药师在临床药学服务中的作用【摘要】本文主要对临床药师在临床药学服务中的作用进行详细的介绍，文章通过对临床药师在临床工作中所担任的工作职责，包括患者用药的宣教、医嘱制定的参与和药物不良反应的报告、个体化治疗的推行以及问题医嘱监督、药学知识的普及等各角度进行深入的剖析，阐述临床药师应通过多种角色扮演，为患者和医护人员提供良好的药学服务。 【关键词】临床药师；临床药学；服务；作用 伴随着科技的快速发展，我国的医疗卫生事业也得到了很大的进步，在这一进步的过程中，对临床用药也提出了更高的要求。例如：要加强临床用药的安全性和经济性以及有效性，这些都是患者和从事医疗的工作者们很关注的问题，当然，这对医
2、院药学工作也提出了全新的挑战。为适应这种要求，医院药学工作者就要从“以药品为中心”的方向向“以病人为中心”的角度靠近，现在的临床药师职责也应由过去简单的制定临床发药，向现在直接参与临床用药转变，除此之外，还要参与相关的疑难病例和死亡病历的讨论，并制定相对应的临床药物治疗方案。 1 临床药师的职责 1.1 及时提供药品的基本信息服务 在临床当中，临床药师主要负责提供医院拥有的药品供应目录和药品通用名称以及药品各方面的具体情况，如：药品的类别、作用、规格、剂量和药动学、药效学的特点、常见不良反应、以及配伍和禁忌、预防方法等。 1.2 开展和药物治疗相关的技术服务 临床医师在进行治疗的过程中，若遇到
3、和药品有关的疑难问题时，就需要相关的药师对其提供相关的帮助。特别是在一些和药学相关的深层次的问题中，医师不能通过简单的查问得出正确的答案时，此2时就需要征询药学专家们的意见作为参考。例如：一些特殊病理情况中，药物的选择和使用的剂量等。 1.3 保证合理的用药 依据患者的疾病种类、特点、性质和发病的时间、使用药史以及有无药物过敏等具体情况，选择安全而又有效的药物，并使用恰当的给药途径和给药方法，让患者服下药物。 1.4 建立病人用药档案 临床药师使用完善的问卷调查或者有效的测量方法以及健康效用的指数等，对病人的生活质量作出适当的评价。 1.5 其他工作 除以上提到的工作内容，临床药师还有查房和建
4、立药历、编辑药讯和处方集以及收集和报告 ADR 等工作。 2 临床药师在临床药学服务中的角色和作用 2.1 患者用药的宣教者通常情况下，临床医师比较关注患者的病情，却忽略了对患者进行用药宣教。例如：哮喘患者需要同时服用长效和短效的两种 2 受体激动剂和激素以及胆碱受体拮抗剂等药物。多种药物同是吸入剂，从外观上看，几个都很相似，但是它们的给药时间却是不同。长效的 2 受体激动剂和激素以及胆碱能受体拮抗剂早晚各一次，以控制哮喘的发作。而短效的 2 素受体激动剂是用来随时缓解哮喘急性发作时的症状。但患者对这些药物的使用时间和剂量都不是太了解，常不能按照正确的时间和剂量以及使用方法进行服用，这样就影响
5、药物的治疗效果。最有说服力的实例就是临床医师在进行查房时，遇到一名按常规方案治疗的哮喘患者的喘息症状一直没有好转，反而还慢慢加重。经过和患者进行沟通以后，临床药师才发现，患者在服药时，颠倒使用了沙丁胺醇气雾剂和福莫特罗吸入剂这两种药物，每次服药时，只是进行简单的向喉咙喷射，而无喷时的深吸气和吸入憋气等动作。经过临床药师对其进行改正，数天后，患者的喘息症状得到了很大的3控制。 2.2 医嘱制定的推行者 临床药师帮助医师用药并制定给药方案，对预防药物的不良反应来说，起到很重要的作用。例如：一位 80 岁的患者，经检查，其肺内有感染，并有肺心病，他入院时的肾功能是 Cr1361molL-1。医生用
6、4.5g，q8h，ivgtt的哌拉西林他唑巴坦钠对其进行感染控制。此时，临床药师觉得这位患者已是位老年患者，经过精确的计算，他的肌酐清除率为 Ccr 约 279mLmin-1C，哌拉西林他唑巴坦钠说明书显示：使用的 Ccr 范围可在 2040mLmin-1 间，但一日的服用量不可以超过 9g。而现在这位患者使用量为 4.5g，每天的总用量明显超过说明书中的要求，所以，临床药师建议要减少给药的剂量。除此之外，还提醒医师这种药物若对钾储备低的患者使用时，要对他们的血钾进行监测。 结果在临床药师的建议下，医师改正了患者的服药剂量，这时，患者的血钾是 45mmolL-1，虽然是在正常范围之内，但对患者
7、进行监测，就避免了潜在低血钾的危险。经过七天的治疗以后，患者得到了痊愈。 2.3 个体化治疗的推行者如果患者在服药期间，使用安全范围较小、个体间存在很大差异的药物，例如：甲氨喋呤、丙戊酸钠和氨茶碱、卡马西平以及地高辛等，这时患者就会被临床药师作为目标患者，对其临床状况进行密切的观察，并进行指征，临床药师会建议医师，进行血药浓度监测，并依据患者的临床表现和药动学原理对血药浓度的结果进行解释。之后，就会与医师一起制定具体的给药方案，对患者进行全面的治疗。 2.4 问题医嘱的监督者 受专业不同的影响，临床医师对药物的适应症和疗效比较了解，而对这些药物的化学结构以及性质的知识了解的却不是太多。所以，临
8、床药师可以发挥他们的专业优势，对注射用药的配伍出现变色和混浊以及沉淀等现象进行解释并进行解决。在临床查房时，会遇到以下三类不合理的输液医嘱现象： 42.4.1 配伍禁忌问题例如：一例肺内受到感染的患者使用头孢哌酮钠/舒巴坦钠+依替米星时，前者是三代的头孢菌素类药物，而后者是氨基糖苷类药物，一起使用时，对敏感菌株有协同作用，存在配伍禁忌，混合以后就会出现白色的沉淀。虽然医师叮嘱要在不同的溶媒中进行，但护士在操作中却没有遵循医师的叮嘱，在一种药物输注后，把输液针头拔出直接插入下一瓶药物继续输注。这样上种药物在管壁和输液壶中残留的药液，遇到配伍的禁忌药物以后就会发生反应。临床药师要留意这类现象的出现
9、，并对其进行制止。 2.4.2 给药浓度问题阿齐霉素注射液 0.75g+0.9氯化钠注射液 250mL，要求其质量浓度为：3.0gL-1：而克林霉素 1.2g+0.9氯化钠注射液 100mL 的质量浓度要求为 12gL-1；阿齐霉素注射液要求静滴质量浓度不超过 2.0gL-1；克林霉素给药时质量浓度不应超过 6.0gL-1；如果超过要求的浓度范围，就会产生静脉炎。 2.4.3 给药次数问题头孢硫脒 4.0g+0.9氯化钠注射液 500mL，qd，阿莫西林氟氯西林 6g+09氯化钠注射液 250mL，qd。这两种药物都是时间依赖型的抗菌药物，它们的抗菌效果与最低抑菌浓度的时间呈正比的关系。换句话
10、说就是在每天总剂量不变的前提下，多次给药比一次给药的疗效要好得多，并且不良反应的发生率也十分小。对这些不合理的医师叮嘱问题，临床药师在发现以后，要及时提醒临床医师，并对所出现的问题及时加以纠正，以免患者在服药的过程中，出现不必要的差错。 3 开展优质药学服务的途径 3.1 协助医师合理用药药师除了协助医师选药和指导患者进行合理的用药以外，还要对处方进行审查和了解临床用药的具体情况，争取做到及时发现问题并解决问题，同时，对不合理配伍的药物实例进行全面的分析，得出结论以后，再反馈给5医务人员，以便及时改进治疗措施。具体方案如下： 3.1.1 提示药物不良反应一些药物的不良反应很容易被医生忽略，例如
11、：医生给腹泻患儿开了诺氟沙星，因为这种药对未成年人的骨骼会有延缓的作用，小孩子服用以后会影响他们的发育，所以，药师就要向医师建议给儿童开其它的药物。 3.1.2 注意药物配伍 一些药物一起合用时，容易形成络合物，导致其中的一种药物吸收量降低，药效作用也减少。如：葡萄糖酸钙和氢氧化铝以及硫酸亚铁等，这些高价金属的阳离子药物和四环素合用时，就会形成络合物；又如：普萘咯尔与酸甘油合用可以治疗心绞痛，形成不错的协同效果；硝酸酯类会扩张血管引起心率的加速，并加强心肌收缩，不过，其容易被普萘咯尔减慢心率和抑制心肌收缩性的作用减弱，而普萘咯尔的作用是增大容积，也会受到硝酸酯类缩小心室容积的作用而被抵消。所以
12、，当这两者合用时，要减少它们的剂量，避免血压下降过多。 3.2 根据患者心理依从性提供临床药学服务 3.2.1 依从确定性 由于这类的患者很信任医生，对于药师来说，就不需要花费过多少的时间对他们进行药学服务，这时，药师的工作重点要放到调剂的准确和速度上，只需要简单的介绍药品的用法和注意事项。 3.2.2 疑虑半确定型 这些患者（尤其是慢性病患者和药物治疗不理想的患者），有时对医生的医疗建议有不信任的心理，他们想对疾病的信息全面了解，但对医生的解释却又不信任。对这样的患者，药师在对他们进行药学服务时，可以向他们承诺服药期间可以随时接受用药的咨询，这样可以打消他们的顾虑。 3.2.3 主观情绪不稳
13、定型 这类患者情绪比较不稳定，而且遇事的时候也比较容易激动。对这样的患者，药师要在医护人员的合作下，对患者进行暗示和启发以及劝告等，稳定患者的情绪，帮他们减轻心理痛苦。对他们进行药学服务时，药师要6耐心的向他们讲解药品的用法和用量以及注意事项、疗程等，最后，他们在用药期间，若出现异常情况要及时和医院联系。 3.3 做好发药时的药学服务工作 3.3.1 使用叫号服务，这样患者只要坐在坐位上等号拿药，不用站着排长队等候； 3.3.2 说明服药的具体时间。例如：抗酸药、利胆药多一般在饭前半小时服用；而催眠药类一般是在晚上睡前服用；而对胃肠道刺激较强的药物最好在饭后服用；糖皮激素类、121 服降血糖药
14、一般在早上服用。 3.3.3 服药剂量和方法要交待具体。例如：乳剂、混悬液服用时，要摇匀；西瓜霜含片、华素片等咽喉用药应含服；而老年患者和幼儿用药剂量应准确无误，避免剂量不准而引起异常情况发生；服磺胺类药物时宜多饮水；而服用止咳糖浆类药物最好少用水。 3.3.4 告诉患者药物常见的副作用和服药后会引起的变化。例如：在快克等一些感冒药中，有扑尔敏催眠成分，这时，就要向患者交待清楚，以防出现不必要的事故；此外如利福平会引起深色的尿；铁剂可引起黑色便等。 3.3.5 告诉患者饮食对药物的吸收影响。 治疗贫血时，患者可以服用一些铁剂或者食品等，但不能和茶叶一起用，因为茶叶中含有鞣酸，它对铁元素的吸收有很大的影响；而服用磺胺类药物时，不能吃酸性的水果或者果汁以及醋等，以避免尿形成结晶而损害肾脏。 除上述外，还应提醒患者不能躺着服药，不要干吞，也不能随意把药碾碎服用等。 参考文献 1黄祥，王健民，毒鹦+磷霉素的药魂掌药效攀特性与临床成用口J中国医院鲥学杂志，2005，25(2)：156 2夏豳俊抗菌药物临床应用指导原则宣贯手册M北京：中国中医药出版7社2004：35-36 3辕新谦，金盲豫，汤光主糕新编药物学M第 15 版 r 建京：人民卫生出版社，21103：96 4汪复，张嬖元蜜用抗感染治疗拳：M北京 t 人民卫生出版柱，2004：1791811
