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1、1中医辨证治疗难治性肾病综合征 136 例 临床观察【关键词】 难治性肾病综合征 辨证施治 雷公藤多甙难治性肾病综合征是指经激素治疗无效或激素依赖或反复发作的原发性肾病综合征,是临床上处理较为棘手的疾病之一。笔者对 136 例难治性肾病综合征患者采用雷公藤多甙及中药辨证治疗,取得较好的疗效。现总结如下。1 临床资料1.1 病例选择标准136 例病例均符合下列条件：符合肾病综合征诊断标准1；经 8 周大量激素治疗无效；排除继发性肾病综合征；排除使用其它方法治疗病例；排除不能坚持服用中药者。1.2 一般资料本组 136 例均为本院肾内科 19952006 年门诊或住院患者,男 74 例,女 62
2、例；年龄 863 岁,平均 23.6 岁；病程 712 个月。所有病例经激素治疗 6 个月以上效果不显,经肾穿活检,按 WHO 分类方法为系膜增生 41 例,微小病变 30 例,膜性肾炎 15 例,系膜毛细血管性肾炎 24 例,局灶性硬化 26 例。其中 123 例尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)在正常范围内,BUN 平均值为(6.31.7)mmol/L,SCr 平均为(92.323.3)mol/L；另有 13 例严重水肿患者存在轻度氮质血症。尿蛋白平均值为(5.52.5)g/24 h。根据中西医结合肾脏病诊断治疗学2进行中医辨证分型,其中脾肾阳虚268 例,脾肾气虚 27 例,阴虚湿热 1
3、2 例,瘀水交阻型 9 例,风邪外袭型 20 例。2 治疗方法2.1 激素治疗口服强地松片 0.5 mg/(kg?d),8 周后减量,每周减 10%,减至隔日晨服 0.4 mg/(kg?d),持续服用至少 1 年。2.2 雷公藤多甙雷公藤多甙(贵州汉方制药有限公司生产,批号 070701) 1 mg/(kg?d),分 3 次口服,持续服用 3 个月,开始逐渐减量(每月约减量 1/3),半年后停服。2.3 中药辨证治疗治以补益脾肾、化湿降浊。基础方组成：黄芪、泽泻各 30 g,茯苓、白术、薏苡仁、白扁豆、白芍、牛膝、车前子、厚朴各 15 g,当归、川芎各 12 g。按临床辨证分型加味：脾肾阳虚型
4、加熟附子 15 g、干姜 6 g；脾肾气虚型加山药 15 g、砂仁 6 g；阴虚湿热型加生地黄、石斛各 15 g；瘀水交阻型加丹参 30 g、益母草 15 g；风邪外袭型风寒偏重加麻黄、桂枝各 10 g,风热偏重加金银花、连翘各 15 g。每日 1 剂,水煎 2 次取汁分 3 次于饭后服用,以 4 周为 1 个疗程,治疗 6 个疗程。3 观察指标每 2 周作 1 次尿蛋白定量、SCr、BUN 检查,记录在案。监测血常规、肝功能,每月测 1 次,记录在案。观察浮肿、腰膝酸软等症状变化,采用积分记录(轻度3计 1 分,中度计 2 分,重度计 3 分,症状消失为 0 分)。症状积分法参照肾脏病诊断与
5、治疗疗效标准专题讨论纪要3及中药新药临床研究指导原则4。4 统计学方法所有数据采用 SPSS10.0 软件包处理。5 结果5.1 疗效标准3完全缓解：多次测尿蛋白阴性,尿蛋白定量0.2 g/24 h,血白蛋白正常或接近正常(血白蛋白35 g/L),肾功能正常,肾病综合征表现完全消失；显著缓解：多次测定尿蛋白定量1 g/24 h,血白蛋白显著改善,肾功能正常或接近正常；部分缓解：多次测定尿蛋白有所减轻,尿蛋白定量3 g/24 h,血白蛋白有改善,肾功能好转；无效：尿蛋白及血白蛋白与治疗前比较无大改变,肾病综合征临床表现未消除,肾功能无好转。5.2 临床疗效结果完全缓解 65 例,显著缓解 27
6、例,部分缓解 18 例,无效 26 例,总缓解率80.88%。治疗前后平均尿蛋白数值比较经统计学处理,有非常显著的差异(P0.01),而平均 BUN、SCr 治疗前后数值比较无显著差异(P0.05)。此外,检测显示治疗前存在轻度氮质血症的 13 例患者治疗后 BUN 及 SCr 已恢复正常。见表 1。 表 1 尿蛋白、BUN 及 SCr 治疗前后变化比较(略) 5.3 临床症状与体征变化情况分析4(见表 2)表 2 主要临床症状积分治疗前后变化比较(略)5.4 病理类型与疗效关系(见表 3)表 3 病理类型与疗效关系(略)注：与其它类型比较,*P0.015.5 中医证型与疗效关系(见表 4)表
7、 4 中医证型与疗效关系(略)注：风邪外袭及脾肾阳虚型疗效高于其它证型,P0.055.6 不良反应有 12 例女性月经延迟 1030 d,经雷公藤多甙减量后恢复正常；有 15 例出现恶心、食欲减退。余未见其它不良反应。治疗后血常规和肝功能检测未出现异常。6 讨论难治性肾病综合征加用免疫抑制剂治疗虽有一定的疗效,但由于其不良反应大5,患者难以接受。雷公藤多甙为卫矛科植物,有祛风渗湿作用,经现代药理研究证实有显著提高免疫抑制的功能,对微小病变型肾病综合征治疗效果较好6。笔者采用雷公藤多甙并运用中药汤剂治疗,取得较好疗效,且不良反应较轻。难治性肾病综合征属中医“水肿”、 “虚痨”等范畴。目前多认为“
8、虚、湿、瘀”是肾病综合征的基本病机,脾为后天之本,主运化水谷精微,运化水湿及统摄血液,脾虚则气血化源不足,湿浊潴留而见水肿、低蛋白血症、血尿；肾为先天之本,主水司开合,肾虚则气不化水亦发为水肿,肾失封藏,蛋白精液漏泄则形成蛋白尿。所以,脾肾亏5虚是难治性肾病综合征的中医根本病机,湿浊是其最常见的标实兼证之一7。难治性肾病综合征病程较长,久病必瘀,故在治疗上宜加用活血之品。本组方中首选黄芪补益脾肾之气为主；辅以茯苓、白术、薏苡仁,既能补脾益气,又能化气行水,共奏君臣之和。泽泻、车前子降浊利水；当归、川芎即能补益又能活血,为佐使,共奏补益脾气、降浊化湿之功,并结合临床辨证加味,使之即能益肾健脾治本
9、,又能泄浊化湿兼治其标,故取得较满意疗效。【参考文献】1 陈灏珠.实用内科学M.第 11 版,北京：人民卫生出版社,2003.193.2 洪钦国,汤水福.中西医结合肾脏病诊断治疗学M.广州：广东科技出版社,2001.5970.3 叶任高.肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要J.中国中西医结合肾病杂志,2003,4(6)：355357.4 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则S.北京：中国医药科技出版社, 2002.163167.5 陈立平,袁新志,邓声莉,等.难治性肾病综合征环磷酰胺两种治疗方案疗效对比J.中国现代医学杂志,2001,11(2)：4041.6 沈庆法.中医临床肾脏病学M.上海：上海科学技术文献出版社, 1997.180.7 戴恩来,孙红旭,李建省.刘宝厚教授治疗难治性肾病综合征的用药经验J.中国中西医结合肾病杂志,2006,7(2)：6768.
