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1、1三维适形放射疗法同时替加氟联合顺铂 化学疗法治疗局部晚期胰腺癌的临床研 究【摘要】 目的：评价三维适形放射疗法同时替加氟联合顺铂化学疗法治疗局部晚期胰腺癌的疗效及毒性。方法：采用同时放化学疗法治疗局部晚期胰腺癌患者 19 例，放射治疗采用三维适形放射治疗，常规分割，共 5462 Gy；化学治疗第 15 天，替加氟 800 mg/d、顺铂 20 mg/d，21 d 为 1 个周期，共 4 个周期；化学治疗与放射治疗同时在第 1 天开始。结果：治疗总有效率 36.8%；治疗前后 CA199 均数分别为 425 kU/L 和 79 kU/L，差异有统计学意义；中位生存时间为 10.9 个月，1 年
2、生存率 42.1%，2 年生存率 21.1%。结论：三维适形放射疗法同时替加氟联合顺铂化学疗法治疗局部晚期胰腺癌疗效与健择等其他同步化学治疗方案疗效相似，毒副反应患者能够耐受，值得进一步研究。 【关键词】 胰腺肿瘤 化学疗法 辅助 三维适形 放射疗法 辅助【ABSTRACT】 Objective: To evaluate the effect and toxicity of concurrent chemo-radiotherapy consisting of three dimensional-conformal radiotherapy and cisplatin（CDDP）/tegafu
3、r（FT-207） infusion in patients with locally advanced pancreatic cancer. Methods: Nineteen patients with locally advanced pancreatic cancer were treated with concurrent chemoradiotherapy. Three dimension al-conformal radiotherapy of 54-62Gy was delivered at the rate of 1.8-2Gy per fraction. Concurren
4、t chemoradiotherapy was given at the first day （Chemotherapy: FT-207 800mg/d and CDDP 20mg/d, 1-5 of 21-day cycle, at least four cycles.） The t-test was performed to compare the level of CA-199 before and after therapy. Overall survival rate was estimated by the Kaplan-Meier method. Results: The ove
5、rall response rate was 36.8%. The level of CA-199 was 425u/ml before therapy and 79u/ml after therapy （P0.02）. The median survival time was 10.9 months. The 1-year survival rate was 42.1% and 2-year survival rate was 21.1%. Conclusion: Three dimensional-conformal radiotherapy combined with FT-207 an
6、d CDDP chemotherapy had similar effect with 2concurrent gemcitabine （GEM） chemotherapy for the treatment of patients with locally advanced pancreatic cancer.【KEY WORDS】 Pancreatic neoplasmsChemotherapy,adjuvant Three dimensional-conformalRadiotherapy ,adjuvant没有远处转移征象但不能完全切除的胰腺癌称为局部晚期胰腺癌，目前国外标准的治疗方案
7、是放化学治疗联合治疗,但采用何种联合治疗形式、化学治疗方案及放射治疗计划还没有统一的认识。本研究采用替加氟联合顺铂化学疗法同时三维适形放射疗法治疗局部晚期胰腺癌患者共 19 例，报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 收集山东大学齐鲁医院肿瘤中心放疗科 2003 年 4 月2005 年1 月局部晚期胰腺癌患者 19 例，男 14 例，女 5 例；年龄 3866 岁，平均年龄 56岁；其中胰头癌 12 例，胰体癌 5 例，胰尾癌 2 例；患者均有不同程度的腰腹痛症状，其中 13 例疼痛明显，8 例患者有显性黄疸；按照 1997 年国际抗癌联盟（UICC）分期标准，期 7 例，期 12 例。11
8、 例患者曾行剖腹探查术（术中发现无法切除），病理组织学检查确诊为胰腺癌；8 例患者未行手术治疗，通过腹部彩超、CT 或核磁共振检查和血 CA199 等辅助检查临床确诊为局部晚期胰腺癌；淋巴结转移的判断依靠腹部 CT 检查确定（淋巴结长径1 cm 即诊为淋巴结转移）。入选要求：Karnofsky 身体状况评分（KPS）60 分，无严重内科疾病，无其他恶性肿瘤病史，血常规和肝、肾功能检查正常；治疗前检查血 CA199、心电图和腹部 CT。1.2 方法1.2.1 治疗计划 所有患者均采用同时放化疗，放射治疗采用三维适形技术，在3CT 扫描机下参考移动激光灯标出患者、体模及治疗床的相对位置，采用 Fi
9、sh 立体定位架标记扫描参考点；嘱患者平静呼吸，口服适量造影剂，尽量保证定位扫描与放射治疗时胃充盈状态相似，以减少摆位误差。进行 CT 扫描，层厚 3 mm，所得图像资料传入三维治疗计划系统进行图像重建,在此基础上由医师组共同讨论精确描画体表轮廓、肿瘤靶体积（gross tumor volume，GTV）及其邻近重要组织器官,在每平面 GTV 周围外放 510 mm，在肿瘤靶区上下径线上外放 1015 mm，构成计划靶体积（planed target volume，PTV）；物理师以 PTV 几何中心为射野等中心,设46 个非共面照射野,并采用剂量-体积直方图进行优化,使 90%等剂量线包括
10、100% PTV,邻近重要组织器官的受量严格控制在其放射耐受剂量以下。采用自动多叶光栅实现适形，直线加速器 6-MV 或 15-MV X 线，常规分割，1.82 Gy/次，每周 5次，总放射治疗剂量 5462 Gy，脊髓受量零体积最大剂量45 Gy，一般在 20 Gy以下；较高受量侧肾脏 20%体积最大剂量20 Gy, 50%体积最大剂量10 Gy，较低受量侧肾脏 20%体积最大剂量10 Gy, 50%体积最大剂量5 Gy，双侧肾脏受量 100%体积最大剂量均2 Gy（图 1、2）。化学治疗方案：第 15 天静脉滴入替加氟 800 mg/d（3 h）和顺铂 20 mg/d（30 min），21
11、 d 为 1 个周期，共 4 个周期，与放射治疗同时在第 1 天开始。1.2.2 观察指标 包括疗效评价、治疗相关急性毒副反应、治疗后临床受益反应评价、治疗前后肿瘤标志物 CA199 的变化和生存情况。1）疗效评价根据 WHO 肿瘤治疗后评价标准进行评价。完全缓解:肿瘤完全消失至少维持 4 周以上，无新病灶出现;部分缓解:肿瘤消退50%至少维持 4 周且无新病灶出现;无变化:肿瘤消退50%或增大25%;病变进展:肿瘤增大25%或出现新病灶。2）治疗相关急性毒副反应按照 WHO 毒副反应分级标准及美国放射肿瘤学协作组（RTOG）急性放4射损伤标准进行评价。3）临床受益反应（clinical be
12、nefi response，CBR）根据 1997年 Burris 等1制定的有关标准，疗效分为有效、稳定和无效。评价指标包括：疼痛评分降低 50%以上或（和）镇痛药物量减少 50%以上至少持续 4 周；KPS 改善至少 20 分，持续 4 周；体重增加7%。CBR 评估:上述 3 项中至少 1 项有效，其他 2项稳定者为有效;其中 1 项无效，即为无效;3 项全部稳定者，CBR 评价稳定。1.2.3 检查和随访 治疗中每周检查血常规，每周期化学治疗前检查肝、肾功能。放射治疗 40 Gy 时，复查腹部 CT，观察肿瘤消退情况并复核放射治疗计划，必要时适当进行射野调整；第 4 周期化学治疗结束后
13、 1 个月进行腹部 CT 检查以确定疗效，同时进行包括血常规、肝肾功能、胆红素、CA199 等实验室检查；治疗后半年内每 2 个月随访 1 次，半年后每 3 个月随访 1 次，进行上述检查，根据患者出现的某些症状和体征进行必要的其他检查以排除远处转移。 1.3 统计学处理 比较治疗前后 CA199 的检测值采用 t 检验；采用 Kaplan-Meier 法评估生存率。P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 疗效评价 总有效率为 36.8%（7/19），其中完全缓解 5.3%（1/19），部分缓解31.6%（6/19）。9 例（47.4%）患者稳定（即无变化）；3 例（15.8%）患者病变
14、进展。2.2 CBR 反应评价 CBR 评价有效者 15 例（78.9%），稳定者 2 例（10.5%），无效者 2 例（10.5%），CBR 评价有效者主要为患者疼痛评分的降低，疼痛评分改善50%或镇痛药物消耗降低50%者 11 例，所需时间 1051 d，平均 28 d，疼痛评分改善持续时间 31105 d，中位时间 54 d，体力改善20 分者 6 例。52.3 毒副反应 治疗过程中没有患者发生4 级的毒副反应，3 级毒副反应主要为腹泻,经给予止泻药物后逐渐缓解，1 例（5.3%）患者在治疗期间出现 3 级白细胞减少,给予粒细胞集落刺激因子后很快恢复正常。1 级和 2 级毒副反应主要包括
15、腹泻、恶心呕吐、白细胞减少等（表 1）。2.4 CA199 治疗前后的变化 治疗后检测 CA199 的均数为 79 kU/L,明显小于治疗前均数 425 kU/L，差异有统计学意义（=0.05，t=2.62，P0.02）。2.5 随访结果 19 例患者均随访至死亡或至 2007 年 1 月，随访率为100%。Kaplan-Meier 法评估生存率：1 年生存率为 42.1%（8/19），2 年生存率为21.1%（4/19）。中位生存时间为 10.9 个月。3 讨论胰腺癌初诊患者 30%为局部晚期胰腺癌，中位生存时间约 610 个月2。外科手术可以缓解出血、疼痛、胆管及十二指肠梗阻等临床症状，但
16、无法根治切除。目前此类患者较多采用同时放化学治疗，一般可减轻疼痛，同时在减轻恶心、梗阻症状及改善患者体质等方面亦有较好疗效3。5-FU 化学治疗加同时局部晚期胰腺癌应用较为广泛。Shinchi 等4进行前瞻性随机研究,采用总剂量 50.4 Gy 的外照射同时持续静脉滴入 5-FU 200 mg/（m2d）治疗 31 例局部晚期胰腺癌患者,中位生存期达 13.2 月,1 年生存率达 53.3%。范立等5报道采用 5-FU 加三维适形放射疗法治疗局部晚期胰腺癌患者 21 例，CBR 评价有效者为 90.47%，中位生存时间 9.2个月，长期生存结果正在随访中。向作林等6报道采用健择加三维适形放射疗法治疗 36 例局部晚期胰腺癌患者，1 年及 2 年生存率分别为 36.1%和 19.4%；朱慧6等7采用健择联合三维适形放射疗法（剂量为 4054 Gy）治疗局部晚期胰腺癌患者 23 例，中位生存时间 9 个月（其中放射治疗剂量50 Gy 的 7 例患者中位生存时
