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1、1以水凝胶弹簧圈为材料的超选择性肾动 脉栓塞术治疗肾损伤病人的效果作者：王奎军 徐斌 于一之 初剑锋 【摘要】 目的 评价以水凝胶弹簧圈为材料的超选择性肾动脉栓塞术在肾损伤中的应用效果。方法 20002008 年，我科收治肾损伤病人 62 例，随机分为实验组和对照组，分别采用水凝胶弹簧圈、明胶海绵联合金属弹簧圈为栓塞材料进行超选择性肾动脉栓塞治疗，观察其治疗效果。结果 采用水凝胶弹簧圈的所有病人均取得了良好的临床效果，实验组术后尿液转清时间、手术前后血红蛋白下降水平均低于对照组(t=6.15、6.65,P0.05)，在取得随访的 21 例病人中未见严重并发症出现。结论 以水凝胶弹簧圈为材料的超
2、选择性肾动脉栓塞术是治疗肾损伤一种安全有效的方法。 【关键词】 肾损伤;肾动脉;栓塞,治疗性;水凝胶 ABSTRACT Objective To evaluate the effect of ultraselective renal artery embolization with hydrogel spring coil in the treatment of renal injury. Methods From year 2000 to 2008, 62 patients with renal injury were treated, in our hospital, by ultrase
3、lective renal artery embolization with hydrogel spring coil, spongia gelatinosa or metal coil. Results Those treated with hydrogel spring coil gained a good result. No severe complications were observed. The time of urine became clear was shorter and the decrease of hemoglobin was milder before and
4、afier surgery as compare with the control. Conclusion Ultraselective renal artery embolization with hydrogel spring coil is safe and effective in the treatment of kidney injury. KEY WORDS Kidney injury; Renal artery; Embolization, therapeutic; Hydrogel 以水凝胶弹簧圈(HES)为栓塞材料的超选择性肾动脉栓塞术治疗肾损伤出血，是在选择性肾动脉栓塞术
5、的基础上，对技术操作及栓塞材料要求上的进一步提高，以最大限度地减少肾梗死范围，达到止血目的，并避免正常肾实质受损。选择性肾动脉栓塞术，在国外从 20 世纪 70 年代开始，至今已经有了很大发展，实现了超选择性肾动脉栓塞技术的进步，同时在栓塞材料上从开始的自体血凝块到明胶海绵2的应用，到目前的钢丝环及最先进的弹簧圈。国内从 20 世纪 80 年代开始采用该技术，现已达到国际先进水平，目前采用的超选择技术及最先进的栓塞材料，可既快速又准确地使出血肾脏止血，最大限度地减少了肾损伤出血的手术率及切除率，保护了肾脏功能，为肾损伤出血的临床治疗开辟了一条崭新途径。HES 是美国Microvention 公
6、司研发的新一代弹簧圈，其表面被覆一种遇水膨胀的丙烯酸共聚物Hydrogel，与普通铂金弹簧圈相比，这种弹簧圈可以更大程度上填塞血管腔，从而提高动脉栓塞成功率，同时降低复发率和再治疗率。我们采用 HES 治疗肾损伤出血病人 28 例，取得了满意的效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2000 年 2 月2008 年 11 月，我院共对 62 例肾脏损伤出血的病人实施了超选择性肾动脉栓塞术。入选条件均为肾脏损伤，按照美国创伤外科联合会的诊断标准可定为 24 级，所有入组的病例均排除其他胸腹腔重要脏器损伤。所有病例均首先采用卧床制动、预防感染、止血等保守治疗方式观察，但经过 210
7、d 后因为病情不稳定，如肉眼血尿加重或者缓解后又加重，复查 B 超或 CT 示肾周血肿增大，血液分析示红细胞计数及红细胞沉降率下降等情况，均选用介入治疗。 按照入院顺序排序分为单双数，分别入选实验组和对照组，个别病人根据个人意愿归入对照组。实验组 28 例采用 HES 治疗，男 19 例，女 9 例，年龄 1769(平均 44.5)岁;左侧 11 例，右侧 17 例;肾实质切开取石术后出血 5 例，经皮肾镜术后出血 3 例，肾穿刺活检术后出血 2 例，余为外伤病人。对照组 34 例用明胶海绵联合金属弹簧圈治疗，男 20 例，女 14 例，年龄 1668(平均 43.8)岁;左侧 15 例，右侧
8、 19 例;肾实质切开取石术后出血 7 例，经皮肾镜术后出血 4 例，肾穿刺活检术3后出血 2 例，余为外伤病人。 1.2 治疗方法 两组病人均采用 Seldinger 技术，行超选择性肾动脉造影或数字减影血管造影术(DSA)，在电视透视下将导管自右股动脉插入患肾动脉主干，见导管顶端越过脊柱椎体缘时行患肾动脉造影检查，造影剂早期用 760 g/L 复方泛影葡胺，后期采用碘海醇。A 组检查结果显示出血动脉为肾动脉前后支、肾段动脉，B 组检查结果显示出血动脉为叶间动脉或弓形动脉及分支。根据出血病灶位置将导管深入至肾段动脉，进一步确认损伤的分支动脉，实验组在其近端缓慢推注 HES 行栓塞治疗，对照组
9、采用金属弹簧圈联合明胶海绵行栓塞治疗，然后将导管后撤。10 min 后再次行造影检查观察栓塞效果，若效果不满意，必要时可以再次栓塞治疗并结束操作1。栓塞治疗后仍继续采用卧床制动、预防感染、止血、输液支持等保守治疗措施。 1.3 统计学处理 根据疗效判断标准，记录实验组与对照组各项数据，统计结果用 SPSS 统计学软件进行分析，两组间数据比较采用成组 t 检验。 2 结 果 实验组 28 例病人均取得了较好的临床效果。栓塞治疗后均生命体征平稳，栓塞后 23 d 红细胞沉降率、乳酸脱氢酶、肾功能均正常。治疗后 12 周复查 B 超或 CT，显示肾周血肿有不同程度的吸收，尿中的红细胞数量也明显减少。
10、在取得随访的 21 例病人中，术后 0.52.0 年未见肾周血肿感染、再次出血、肾性高血压、总肾功能受损等远期并发症出现。实验组与对照组相比较，术后尿液转清时间明显缩短、术后血红蛋白下降值明显减少，差异均有显著意义(t=6.15、6.65,P0.05)，两组手术时间、术后住院时间、住院费用比较差异无明显统计学意义(P0.05)，4实验组的近期、远期并发症发生率均低于对照组。 见表 1。表 1 两组病人治疗效果 3 讨 论 既往对于肾脏损伤出血的病人治疗方式多是保守治疗或者手术治疗，而保守治疗效果不佳转为开放手术治疗时，因为正处于组织损伤水肿期，解剖结构不好辨认，一方面容易损伤周围脏器，另一方面
11、肾脏组织更为脆弱使术者更多地选择患肾修补术或者肾切除术这样的损伤性操作。肾动脉栓塞介入治疗肾脏出血最早见于 1971 年。20 世纪 90 年代后期随着介入放射学技术的深入发展，导管技术广泛应用，超选择性肾动脉栓塞治疗肾脏出血较保守治疗效果确切，比开放手术治疗创伤小，能最大限度地保留未损伤部分肾组织的功能，现已成为肾脏出血治疗的金标准。超选择性肾动脉栓塞术的基础是超选择性肾内动脉造影，诊断肾出血最直接和可靠的征象是造影剂外溢，一般认为出血 0.8 mL/min 就可观察到造影剂外溢现象2,3。肾动脉栓塞治疗要避免误栓和过度栓塞，因为肾脏是终末供血器官，侧支循环较少，不论使用哪种栓塞剂都不可避免
12、造成肾组织损害，而误栓和过度栓塞都使肾组织受损面积进一步增大。避免方法是尽量超选择性插管，尽量接近出血部位栓塞血管的终末支。对于肾损伤出血的肾动脉栓塞治疗要掌握好适应证及治疗时机，首先要排除并发其他胸腹脏器损伤或者肾蒂损伤以及严重的肾实质裂伤，其次是在经一定时间保守治疗效果不佳后才考虑实施4。 2000 年 2 月2008 年 11 月，我科对肾脏损伤出血的病人实施了超选择性肾动脉栓塞术，将材料为 HES 的作为实验组，明胶海绵联合金属弹簧圈的作为对照组。结果表明，以 HES 为栓塞材料的超选择性肾动脉栓塞术可以取得良好的临床效果，实验组与对照组相比较，术后尿液转清时间明显缩短、术后血红蛋白下
13、降值明显减少，差异均有显著意义。两组手术时间、术后住院时间、住院费用差异无明5显统计学意义，实验组的近期、远期并发症发生率均低于对照组。因此，应用超选择性肾动脉栓塞术治疗肾损伤出血，HES 可以部分取代或完全取代明胶海绵和金属弹簧圈。 对那些损伤较轻的病人，可以单纯使用明胶海绵就可以取得满意的栓塞效果，可降低治疗费用，同时损伤动脉越细越应该做到超选择性;术后再出血多见于术后 1 周，和活动、血栓溶解再通或并发假性动脉瘤、动静脉瘘形成有关，所以强调术后绝对卧床休息 1 周以上。一般损伤在 3 级血管以上和假性动脉瘤、动静脉瘘出血的病例明胶海绵联合金属弹簧圈栓塞效果不如 HES，特别是动静脉瘘栓塞
14、时更应避免使用明胶海绵等可吸收栓塞材料，以防止栓塞剂通过动静脉瘘回流，引起肺动脉栓塞。 理想的栓塞材料不但能持续足够的时间制止出血，而且引起局部肾组织梗塞范围小。目前常用栓塞剂有明胶海绵、金属弹簧圈、自身凝血块、无水乙醇、塑料珠等。明胶海绵、自身凝血块等可吸收栓塞材料在 23 周后被吸收，栓塞血管再通，局部肾功能恢复。金属弹簧圈内径的选择应等于或大于靶动脉内径，但不宜超过 20%，以避免金属弹簧圈释放后盘曲不完全影响栓塞效果5。无水乙醇有强烈的蛋白凝固作用，栓塞后侧支循环很难建立，所以一般不用。我们采用的 HES 可根据血管直径选择不同型号以更大程度上填塞血管腔，减少出血，缩短了术后尿液转清时
15、间，提高了动脉栓塞成功率，同时降低了复发率、再治疗率和并发症发生率6，能够最大限度保护患肾功能7。 栓塞治疗后仍应严密观察，早期可能出现栓塞综合征，主要临床表现为发热、恶心、呕吐、患侧腰痛等，文献报道发生率低于 10%8，对症处理后大多可在 1 周内缓解。远期并发症，如肾动脉性高血压、总肾功能受损等文献偶有报道5。对于患肾功能的远期影响有待我们在今后的研究中进一步了解，但这不会影响这项技6术在临床中的应用。 总之，以 HES 为材料的超选择性肾动脉栓塞术是肾损伤出血治疗的首选方法，适应证广，安全性高，疗效好，并发症少，值得推广应用。 【参考文献】 1刘同才,李振华. 超选择性肾动脉栓塞在肾损伤
16、中的应用体会J. 中华泌尿外科杂志, 1999,20(3):152 153. 2MITTY H A. Renal angiographyJ. JVIR, 1999,10:427 430. 3VASSILIU P. Is contrast as bad as we think? Renal function after angiographic embolization of injured patientsJ. J AA Coll Surg, 2002,194(2):142 145. 4郑祥奇,刘毅,高进谋. 10 例肾外伤破裂时肾动脉栓塞术的应用J. 现代医药卫生, 2004,20(2):85 86. 5MONTGOMERY R C, RICHARDSON D, HARTY J I. Posttraumatic renovascuear hypertension after occult renal injuryJ. Trauma, 1998,45
