II型糖尿病

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1、型糖尿病型糖尿病中西医结合医院：杨树捷中西医结合医院：杨树捷1.1 入院病因：与入院前 3 天受凉后出现寒战、发热，无咳嗽、咳痰，无头痛、 头晕，无胸闷、气短，无腹痛腹胀等不适，自服感冒灵胶囊、扑热息痛治疗后， 发热寒战缓解。于入院前 1 天自觉发热、寒战加重，并伴咳嗽、咳痰，咳少量 白色粘痰，遂来我院就诊。 1.2 主诉：多饮、多食、多尿 3 年余，发热 3 天。 1.3 现病史：患者于入院前 3 年余无明显诱因出现口干、口渴，多饮，日饮水 量 3000ml 左右，多尿，排尿次数增多，白天 4-5 次，夜间 2-4 次，无尿痛、尿 急急肉眼血尿。进食量较前略有增多，当时因“脓胸”芝兰大医院治

2、疗，住院 期间发现血糖较高，诊断为 2 型糖尿病“，口服降糖药物治疗，血糖控制在 13 左右。近 2 年双足及双踝部皮肤发麻，并伴视物不清半年余，于入院前 2 月余 就诊与我院门诊，自述当时测血糖在 18 左右，给予诺和灵 30R 早 20U、晚 10U 皮下注射，患者未规律用药，血糖控制不详。与入院前 3 天受凉后出现寒战、 发热，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，无胸闷、气短，无腹痛腹胀等不适，自 服感冒灵胶囊、扑热息痛治疗后，发热寒战缓解。于入院前 1 天自觉发热、寒 战加重，并伴咳嗽、咳痰，咳少量白色粘痰，遂来我院就诊，行血常规提示： WBC12.4109/L，GPR71.8%,RBC4.3

3、1012/L,HGB155g/L,PLT104109/L.门诊检 查后以”1、上呼吸道感染，2、2 型糖尿病“收住入院。患者自发病以来精神 尚可，食欲良好，无胸闷、气短，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，近 2 年体重减轻约 20 1.4 入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，步入病房，对大 切题，查体合作。未见颈动脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，胸廓对 称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无增减，双肺叩呈清音，双肺呼吸音 增粗，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，双下肢 可轻度凹形水肿，四肢肌张力正常，膝腱反射、跟腱反射等生理反射存在。 2.辅助检查：血

4、常规提示： WBC12.4109/L,GPR71.8%,RBC4.31012/L,HGB155g/L,PLT104109/L.入院随 机血糖：17.9mmol/L。胸部正位片提示：双肺支气管感染。 3.诊断 3.1 初步诊断：1.2 型糖尿病；2.支气管感染； 3.2 最后诊断为：1.2 型糖尿病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变； 4.药物治疗方案：2 型糖尿病在单用一类口服降糖药治疗期间，随着时间的延 长可逐渐出现时效，因不同降糖药的作用环节、降糖机制不同，联合使用不同 种类的降糖药可使其降糖作用相加，而降低血糖外，其他毒不良反应不会相加。 因此，对于单独使用某一种药物治疗疗效欠佳的

5、2 型糖尿病患者，因尽早进行 小剂量联合用药，既避免了单一药物易发生失效，也避免了大剂量单一药物的 毒不良反应。一般情况下应首先选择使用胰岛素分泌刺激剂，对血糖控制不满 意者使用增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗的药物，如二甲双胍、胰岛素增 敏剂。 4.1 途径：口服。5.分析讨论 5.1 二甲双胍 5.1.1 药理作用：二甲双胍降血糖作用稍弱于苯乙双胍，口服后降糖作用可维 持 5-6 小时。每日用量范围 250-1500mg,分 2-3 次，最大剂量不超过 2000mg 每 天，餐中或餐后立即服药 5.1.2 作用机理：此药为乳酸性酸中毒的发生率较苯乙双胍低，但剂量过大或 适应症掌握不好仍有出

6、线乳酸性酸中毒的危险。 5.1.3 不良反应的观察指标：胃肠道反应：如腹泻、腹胀、恶心、食欲减退、 口中异味、上腹不适等，这些现象仅在部分患者中发生，餐中和餐后立即服药 可减少不良反应。乳酸性酸中毒：当患者有肾功能不全、肝功能不全，或心、 肺功能不全、贫血及缺氧状态或剂量过大时发生。肾脏的动静脉造影前后 1 天 应停药，因有导致急性肾功能衰竭的报道。 5.1.4 防治措施：在有肝功能异常或肝脏疾病患者慎用。 参考文献： 翟所迪主编.药物治疗学.第一版.北京：中央广播电视大学出版社， 2005，117，187，259. 肖顺贞 1.孙颂三 2.护理药理学.第二版.北京医科大学出版社，2008，1

7、27，216.病 例二： 慢性阻塞性肺部疾病急性加重期慢性阻塞性肺部疾病急性加重期1.1 病历摘要：入院病因：反复咳嗽、咳痰 1 年余，加重伴喘息 3 天，门诊以 “慢性阻塞性肺部疾病（急性加重期） ”收住入院。 1.2 主诉：反复咳嗽、咳痰 1 年余，加重伴喘息 3 天。 1.3 现病史：患者于入院前 1 年余适应受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈间断性 发作，痰为黄白色粘痰，量中等，不易咳出，与我院住院治疗,症状缓解出院。 此后每遇气候变冷、受凉感冒后上述症状反复发作，多次于我院住院治疗，明 确诊断为“慢性阻塞性肺部疾病、慢性肺源性心脏病” ，经吸氧、祛痰、抗感染 治疗后，症状缓解出院。出院后间

8、断家庭氧疗，仍反复咳嗽、咳痰，伴胸闷、 气短，时有双下肢水肿。本次发病于 3 天前再次因受凉后咳嗽、咳痰、气短加 重，痰为黄白色粘痰，量较多，不易咳出，且伴喘息、胸闷、气短、心悸，不 能平卧入睡，自感发冷、发热，但未测体温，急来我院就诊，查心电图示： （1）窦性心律（2）电轴正常（3）ST-T 异常（4）左房扩大。胸部正位片示： 双肺透亮度增高，纹理增粗、紊乱，呈间质性改变，右肺下野见斑片状密度增 高影，右侧肋隔角变钝。为进一步诊治，以“慢性阻塞性肺部疾病急性加重期” 收住我科。病程中患者无发热、盗汗、乏力 无头痛、头晕、视物模糊，无胸痛、 咯血、夜间阵发性呼吸困难及咳粉红色泡沫样痰，无恶心、

9、呕吐、腹痛、腹泻、 腹胀、呕血、黑便，无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅，无多饮、多尿、多食， 自发病以来神清楚，精神、食欲欠佳，睡眠及大小便正常。近日体重未见明显 增减。 1.4 体格检查：T:36.50C P:88 次/分 R:24 次/分 BP:122/60mmHg，发育正常， 营养不良，慢性病容，神志清楚，精神差，轮椅推入病房，自动体位，对答切 题，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及肿 大。头颅五官端正无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆， 约 2.5mm，对光反射灵敏，睑结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，听力

10、下降，乳突区无压痛。鼻形如常，鼻 中隔无偏曲，鼻腔未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇发绀，咽部充血， 双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉充盈，气管居中，双侧甲状腺未触 及肿大。双侧胸廓呈桶装，双侧呼吸动度一致，触觉语颤对称减弱，双肺叩诊 呈清音，听诊双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱，双肺散在中等量湿性啰音及 少许哮鸣音，以呼气相为主。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤及 摩擦感，心界略向两侧扩大，心率 88 次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹平坦，未见肠型及蠕动波，无腹 壁静脉曲张，腹质软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征及麦

11、 氏征阴性，肝、脾区叩击痛阴性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正 常。脊柱腰椎段向左侧弯畸形，背伸、侧弯活动受限。四肢无畸形，各关节活 动自如，双下肢轻度水肿。肛门及外生殖器正常。生理反射存在，病理反射未 引出。 叩诊心脏相对浊音界如下图所示： 右（cm）肋间左（cm） 23 35 3.58 9注：左锁骨中线（MCL）距前正中线 7.0cm。 2.辅助检查 2.1 血常规示：RBC:4.01012/L HGB:124g/L PLT:270109/L WBC:6.4109/L L:10.0% N:80.4% 。 2.2 心电图示：1.窦性心律 2.电轴正常 3.ST-T 异常 4.左房扩大

12、。 2.3 胸部正位片示：双肺透亮度增高，纹理增粗、紊乱，呈间质性改变， 右肺下野见斑片状密度增高影，右侧肋隔角变钝。 3.诊断 3.1 初步诊断：（1）慢性阻塞性肺部疾病急性加重期 慢性呼吸衰竭。 （2）慢性肺源性心脏病 慢性心力衰竭 心功能 IV 级。 3.2 最后诊断：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期 4.药物治疗方案：5%葡萄糖 100ml 1 瓶+盐酸氨溴索 15mg 2 支每日一次静 脉滴注；0.9%氯化钠 100ml 1 瓶+头孢哌酮舒巴坦 2g 1 支每日两次静脉滴 注；孟鲁斯特纳 10mg*5 1 片 口服 1 次。 4.1 盐酸氨溴索 4.1.1 作用及目的：COPD 患者呼吸

13、道内可产生大量粘液分泌物，可粗实继 发感染，并影响呼吸道通畅，应用祛痰药有利于呼吸道引流通畅，改善通 气，促进粘液排除及溶解分泌物。1 4.1.2 用药剂量：5%葡萄糖 100ml 1 瓶+盐酸氨溴索 30mg 每日一次静脉滴 注。 4.1.3 途径：静脉滴注 4.2 头孢哌酮舒巴坦 4.2.1 作用及目的：治疗敏感菌所引起的感染，主要起消炎、抗感染作用。4.2.2 用药剂量：0.9%氯化钠 100ml +头孢哌酮舒巴坦 2g 每日两次静脉滴 注。 4.2.3 途径：静脉滴注 4.3 孟鲁斯特纳 4.3.1 作用及目的：哮喘的预防和长期治疗，预防白天和夜间的哮喘症状， 治疗对阿斯匹林敏感的哮喘

14、患者以及预防运动诱发的支气管收缩。 4.3.2 用药剂量：每日一次，每次一片 10mg，哮喘患者在睡前服用。 4.3.3 途径：口服 5.分析讨论 5.1 盐酸氨溴索 5.1.1 药理作用：粘液溶解剂，能增加呼吸道粘膜浆液腺的分泌，减少粘 液腺分泌，从而降低痰液粘度；还可促进肺表面活性物质的分泌，增加支 气管纤毛运动，使痰液易咳出。 5.1.2 作用机理：促进粘液排除及溶解分泌物。 5.1.3 不良反应的观察指标：有轻度的胃肠道反应，主要为胃部灼烧。消 化不良和偶尔出现恶心、呕吐。过敏反应极少出现，主要未皮疹快速静注 可引起头痛，腿痛和疲惫感。 5.1.4 防治措施：妊娠和哺乳期青光眼患者慎用

15、，用无菌注射用水溶解后 pH5.0，不能与 pH 大于 6.3 的其它溶液混合。因为 pH 增加会导致产生氨 溴索游离碱沉淀。 5.2 头孢哌酮舒巴坦 5.2.1 药理作用：通过抑制粘肽链的交叉联结、阻碍细菌壁的合成而产生 杀菌作用。 5.2.2 作用机理：抗菌谱广、对革兰阴性菌作用强，对绿脓杆菌有效。 5.2.3 不良反应的观察指标:本类药毒性较小，主要因经肾排泄，对肾脏的 损害受到重视，故对肾功能不良者，或与氨基糖苷类药、强利尿剂合用时 应慎重。头孢菌素类过敏反应发生率较青霉素类低，常见为皮疹、药热， 严重者也可发生休克。是否与青霉素类有交叉过敏反应问题，一般认为， 凡对青霉素皮试呈阳性者，不易选用头孢菌素类药物。用药前应询问患者 过敏史。护士需要加强对本药不良反应的观察，尤其对老人、婴幼儿、糖 尿病人和肾功能不良者，应特别注意。2 5.2.4 防治措施：在使用头孢哌酮舒巴坦期间及停药后 5 天内饮酒，引起 潮红、出汗、头痛、心动过速等反应，对于需要鼻饲或胃肠外营养患者， 流汁或输注营养液中应避免含酒精成分。还可引起维生素 k 缺乏，必要时 应加用维生素 k。参考文献： 1翟所迪主编.药物治疗学.第一版.北京：中央广播电视大学出版社， 2005.8,186 2肖顺贞，孙颂三主编.护理药理学.第二版.北京：北京医科大学出版社， 2000.8,20