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1、工工业业中中小小企企业业技技术术改改项项目目验验收收申申请请表表项项目目名名称称 ： 承承担担单单位位 ：（加盖企业公章）注册地址及邮编注册地址及邮编： 项目负责人项目负责人： 法定代表人法定代表人： 填填表表日日期期 ： 北京市经济和信息化委员会印制北京市经济和信息化委员会印制填填 表表 说说 明明2一、制表目的：一、制表目的：本表是为全面了解工业中小企业技术改造项目的完成情况而设计的，是工业中小企业技术改造项目验收工作的重要依据。二、填表要求二、填表要求1本表必须用印刷字体填写，并由单位负责人签署意见和加盖单位公章。2表内各项内容要求真实准确，文字简明扼要，不得虚报、谎报。3表格及文字部分
2、的各项内容不得空缺，无内容时填“无” ，数据有小数时，按四舍五入取整数填写。三、报送期限：三、报送期限：承担工业中小企业技术改造项目的单位应在项目竣工后的半年内填报本验收表。四、报送方式：四、报送方式：承担工业中小企业技术改造项目的单位应在报送期限内，准备好本验收申请表，连同其他验收资料报送到本地区中小企业主管部门。 五、单位需提供的相关附件五、单位需提供的相关附件1. 工业中小企业技术改造项目验收申请表；2. 项目验收总结报告（包括技术总结） ；3. 竣工财务决算报告;4. 有资质的中介机构出具的专项审计报告；5. 验收工作所要求的其他材料；6. 区(县)中小企业主管部门验收意见。六、附六、
3、附 注注 表二中的 5、6 项只需贷款贴息项目填写，填写不下部分可作加页处理。3表一表一 企业（单位）概况企业（单位）概况企业名称企业性质成立时间联 系 人办公电话手机职工总数其中：技术 人员总数主管部门企业注册资 本（万元）总资产（万元）净资产（万元）企业占地面 积（亩）建筑面积 （平方米）生产地址1 1、企业基本概况、企业基本概况2 2、企业上年经济效益指标（万元）、企业上年经济效益指标（万元）销售收入利 润税 金主要产品名称产 量销售量销售额备 注4表二表二 项目执行概况项目执行概况1 1、项目建设内容和达产目标、项目建设内容和达产目标2 2、总投资完成情况（万元）、总投资完成情况（万元
4、）计划计划投资及资金来源实际实际完成投资及资金来源计划总投资实际完成总投资其中：固定资产投 资其中：固定资产投资（1）财政资金（1）财政资金（2）银行贷款（2）银行贷款（3）自 筹（3）自 筹（4）其他融资（4）其他融资铺底流动资金 铺底流动资金3 3、实际投资构成（万元）、实际投资构成（万元）设备购置费设备安装费软件购置建筑工程费技术开发费技术转让费建设期利息技术资料费试验外协鉴定验收费检测费管理费租赁费差旅费模具费铺底流动资金5其他合计合计6续表二续表二 项目执行概况项目执行概况4 4、财政支持资金使用明细（万元）、财政支持资金使用明细（万元）序号用途金额12合计5 5、银行贷款付息及还款
5、情况（万元）、银行贷款付息及还款情况（万元） 合同号贷款银行贷款本金贷款起止日 期贷款利率实际还款 额实际付息合计6 6、银行贷款资金使用情况（万元）、银行贷款资金使用情况（万元）序号金额用途1234合计7续表二续表二 项目执行概况项目执行概况7 7、项目完成后实际经济效益、项目完成后实际经济效益、社会效益，达到的技术指标，产品市场情况，及今后两年、社会效益，达到的技术指标，产品市场情况，及今后两年经济效益预测经济效益预测 经济效益按年产量、销售额、利税、创汇、节汇等数字说明，要与合同书或承诺书约定的效益 目标对比。8表三表三 项目执行工作总结摘要项目执行工作总结摘要主要内容包括 ：1资金落实
6、与使用情况 2项目实施进度与经济、技术指标完成情况 3项目产品市场开发与销售网络情况 4项目执行对企业发展起到的作用 5. 补助资金在项目实施及企业发展中所起到的作用 6. 存在问题 7. 其他说明及建议9编号：技改项目验收年度 号工业中小企业技术改造项目验收意见书工业中小企业技术改造项目验收意见书项目名称承担单位资金计划批次支持方式支持金额 （万元）验收小组意 见验收小组组长（签章）： 年 月 日区（县）中小企业主管部门验收意见根据验收小组意见和对验收材料的审查与研究，我单位验收意见如下：（ ）验收合格；（ ）需要复议；（ ）验收不合格。中小企业主管部门： 盖章（公章）年 月 日 10工业中小企业技术改造项目验收小组成员名单工业中小企业技术改造项目验收小组成员名单姓 名单 位职务/职称签 字11
