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1、中南大学硕士学位论文泛影葡胺对术后早期炎性肠梗阻治疗价值的研究姓名：韩建伟申请学位级别：硕士专业：普外科指导教师：钱立元20090501硕十学位论文中文摘要摘要目的：探讨术后早期炎性肠梗阻的发病原因及综合治疗方法，并进一步 评价泛影葡胺在E P I S B O 中的治疗价值。方法： 回顾性分析我科2 0 0 2 年1 月一2 0 0 9 年1 月间5 8 例腹部手术后早期炎性肠梗阻的诊断与治疗。依据在综合治疗基础上是否应用泛影葡胺治疗进行分组，对比临床资料及疗效，进而评价泛影葡胺在E P I S B O中的治疗价值。结果： 1 胃肠道手术和妇科大手术更容易引起E P I S B O ，临床症状
2、以腹胀和呕吐较为明显，腹部平片和C T 具有较高诊断价值。2 使用泛影葡胺组胃肠减压时间、腹胀、腹痛缓解时间、排气、 排便时间和治愈时间均明显优于未使用泛影葡胺组，具有统计学差异( P 0 0 5 ) 而平均年龄、梗阻出现时间、手术次数及平均手术时间也无显著性差异( t值分别为：t - - 0 。6 3 2 ，t = 一1 3 1 1 ，t = l 。1 2 9P 0 0 5 ) 。4硕士学位论文第二二章临床资料和方法表2 3 ：2 组病例手术构成由上表我们可以看出两组病例均来自4 个主要方面，其手术构成之间无显著性差异( # = 3 9 6 9P 0 0 5 ) 。5硕士学位论文第二章临床资
3、料和方法捐例数，、 个_木使用组使用组图3 - 1 两组病例手术构成示意图表2 - 4z2 鲷病例临床袭现及体征比较胃肠平术 肝胆 m科f 术其他手术硕士学位论文第二章临床资料和方法由上表我们可以看出E P I S B O 临床表现以腹胀呕吐为主，腹痛相对较轻，腹部常有压痛，反跳痛不明显，绝大多数有肠鸣音减弱或消失。2 组病例在临床表现和体征构成上无显著性差别( f = 13 3 0P 0 0 5 ) 。病例数 个来惶川组使崩纰图3 - 2 两组病例临床表现及体征比较示意图观察指标腹痛腹胀发热 过性通气反跳痛瞄“青减弱硕士学位论文第二章临床资料和方法表2 。5 ：2 组病例辅助检查指标比较由上
4、表我们可以看出E P I S B O 患者大多数伴有水电酸碱失衡。腹部X 片及小肠C T 对提示E P I S B O 有重要作用。2 组病例在实验室指标构成上无显著差异( f = 2 6 4 2P 0 0 5 ) 。8硕士学位论文第二章临床益料和方法病例数木使用组使用组图3 - 2 两组辅例辅助检查指标比较示意图2 8 统计学处理m 豫升高，I U * 质索a怔虽白m 盛一腹部x 片小肠c T采用S P S S l 7 0 统计软件进行统计分析。计量资料和计数资料分别采用t 检验和矛检验，以a 印0 5 作为显著性检验水准。硕十学位论文第三章结果第三章结果弟二早三石禾3 1 所有病例的临床资
5、料比较分析3 1 1 手术构成比较分析( 如表3 - 1 )胃肠道手术和妇科大手术更容易引起E P I S B O ，在所有手术病例中分别占5 3 4 5 和3 2 7 6 ，合计达8 6 2 1 。表3 1 所有病例各类手术构成比例3 1 2 临床症状和体征的比较分析( 如表2 - 4 )E P I S B O 患者临床症状以腹胀和呕吐较为明显分别占8 9 6 6 和7 7 5 9 ，腹痛相对较轻只占3 2 0 3 。通常有腹部压痛( 8 2 7 6 ) ，反跳痛者较少( 1 2 0 7 ) 。绝大多数患者的肠鸣音减弱或消失。3 1 3 辅助检查指标的比较分析( 如表2 5 )E P I S
6、 B O 患者大多数存在电解质紊乱( 6 2 0 7 ) ，部分患者有血象升高( 2 4 1 4 ) 和低蛋白血症( 3 6 2 1 ) 。腹部平片和小肠C T 结果对E P I S B O 具有较高诊断价值，阳性率分别达9 4 8 3 和9 3 1 0 。3 2 泛影葡胺对E P I S B O 治疗疗效比较3 2 1 泛影葡胺对E P I S B O 治疗疗效比较( 如表3 - 2 )使用泛影葡胺组胃肠减压时间、腹胀、腹痛缓解时间、排气、排便时间均明显优于未使用泛影葡胺组，具有统计学差异( P 0 0 5 ) 。使用泛影葡胺组治愈时间均明显优于未使用泛影葡胺组，具有统计学差异( P O 0
7、 5 ) 。1 0硕士学位论文第二章结果表3 2 泛影葡胺对E P I S B O 治疗疗效比较3 2 2 总体疗效评价两组病人均以保守方法治愈，无手术病例，两组病人均无肠穿孔，肠坏死，血容量不足等并发症。所以保守治疗是治疗E P I S B O 的可行方法，泛影葡胺可明显提高疗效。硕士学位论文第四章讨论第四章讨论术后早期炎性肠梗阻是临床上较棘手的问题之一。发生在腹部手术后早期，系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。本病需排除肠麻痹、内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠套叠等机械性因素，主要与腹腔内创面大、创伤重、炎性渗出等腹腔内炎症
8、密切相关，腹腔内广泛炎症和肠粘连是本病的病理特点，且很少发生绞窄，这为保守治疗提供了理论依据。而且E P I S B O 本身并不存在明显机械性梗阻因素，另外术后早期肠管水肿严重，粘连紧密，手术不仅不能解除梗阻，反而容易出现肠瘘等严重的并发症。据报告近10 0 0 例肠瘘病人中，有近1 3 系E P I S B O 手术所致，还有报告E P I S B O 手术后肠瘘发生率为5 0 9 6 5 1 ，死亡率达2 9 43 。所以保守治疗是其可行方法。其发病机制较为复杂，可由多种因素同时存在或在病情发展过程中有不同的变化引起，如：交感神经输入的抑制效应：激素、神经递质和其他介质的释放：炎性反应：
9、麻醉和止痛药物作用等。另外因为E P I S B O 的治疗时间较长，花费高，患者及家属通常不理解，这也在一定程度上影响医师对治疗方法的选择而引起严重后果。所以，目前预防E P I S B O 发生已经成为临床关注的焦点。4 1 E P l S B O 临床特点分析E P I S B O 是由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻，很少出现绞窄的情况根据本组患者临床资料统计分析结果认为E P I S B O 有以下特点：4 1 1 有近期腹部手术史且多见于手术操作范围广、腹腔污染严重、出血多、创伤重、年龄大、手术时间长的病例本组中有近
10、8 0 的E P I S B O 患者均是由胃肠道恶性肿瘤行根治术、妇科肿瘤行子宫广泛切除以及消化道穿孔术后引起。4 1 2 一般发生在手术后早期，一般为2 周以内，我们所收集的5 8 例病例中有4 1 例在2 周以内发病，占7 0 6 9 9 6 ，部分患者肠蠕动曾经一度恢复，之后又出现肠梗阻症状。4 1 3 症状以腹胀、呕吐为主，腹痛相对较轻，很少出现剧烈腹痛4 1 4 虽有机械性因素但大多数都是腹腔内炎症所致广泛粘连引起。部分患者可以有少量排气、排便表现为不全性肠梗阻1 2硕七学位论文第四章讨论4 1 5 体查绝大多数患者腹部有明显的压痛，有反跳痛者较少，腹部见不到肠型或蠕动波，触不到明
11、显的肠袢或包块，腹胀和膨隆不重，叩诊多为实音，听诊肠鸣音减弱或消失，听不到金属音或气过水声。4 1 6 绝大多数患者有水电解质紊乱，部分患者存在血象高及低蛋白血症。绝大多数患者腹平片可以发现多个液气平面及C T 检查见肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积液积气、肠管扩张和腹腔渗出等征象。4 2 泛影葡胺的治疗作用泛影葡胺除了是一种造影剂之外，本身具有高渗的特点，口服后可以减轻肠壁水肿，使水分被带入肠腔，稀释和增加肠内容物，加快肠蠕动，使梗阻远端小肠扩张，刺激胃肠蠕动，增加梗阻肠管的压力梯度，使肠内容物易通过狭窄的肠段，解除梗阻。石蜡油有明显的润滑作用，与泛影葡胺联合应用，可以增加润滑效果，使肠内容物
12、易流通，效果更佳。同时，由于泛影葡胺造影具有对比性强，显影清晰，定位准确，便于判断梗阻部位，反复动态观察。但泛影葡胺有引起低血容量、电解质紊乱、肠粘膜应激性损害等不良后果，尤其对老年人和儿童尤为明显，因此临床上使用受到一定限制。在应用前均应给予补充液体及电解质，防止水电解质紊乱。还应严密观察患者尿量、血压及脉搏。与奥曲肽联合使用，发挥奥曲肽减少胃肠液体丢失，促进水电解质吸收，保护胃肠粘膜的作用特点，形成优势互补，相互协同，大大提高了临床使用的范围。所以，泛影葡胺除本身的治疗作用外，与生长抑素及石蜡油均有协调作用，可以很多程度地提高疗效，我们的统计结果亦证明了这一点，使用泛影葡胺组疗效明显高于未
13、使用组。4 3 疗效的比较与分析E P I S B O 这一概念提出至今已十余年时间，对其病因、病理及发病机制已有比较深刻的认识，治疗方法亦在探索中不断改进，目前比较公认的治疗方法是以营养支持和生长抑素联合应用为主的综合治疗，效果亦比较肯定。国内黎介寿报道62 例病人，均经保守成功，治疗时间5 56 天，平均19 2 天，无l 例中转手术3 。我们的实验中未使用泛影葡胺组的平均治愈时间为：2 1 0 7 8 3 9 ( d ) ，此结果与上述及其他文献报道的平均治愈时间：2 6 4 1 1 6 ( d ) 和1 9 ( d ) 结果类似。使用泛影葡胺组平均治愈时间为：1 2 4 7 4 6 4
14、 ( d ) ，此结果与相关文献报道的平均治愈时间1 2 ( d ) 结果类似。所以我们认为，1 3硕士学位论文第四章讨论E P I S B O 以营养支持和生长抑素应用为主的综合治疗有效，但如果联合泛影葡胺一起使用，可以明显提高治疗效果。总之，术后早期炎性肠梗阻的治疗不同于一般机械肠梗阻处理原则，治疗上，随着对其认识的不断深入，治疗方法和措施也不断改进，只要正确认识及其发生发展过程中的病理生理学改变，就能不断探索出更合理且有效的治疗方法。1 4硕+ 学位论文结论结论1 术后早期炎性肠梗阻多发生在术后2 周内。临床症状以呕吐、腹胀为主，腹痛相对较轻；2 泛影葡胺可明显提高E P I S B O
15、 疗效；1 5硕士学位论文参考文献参考文献 1 黎介寿认识术后早期炎性肠梗阻的特性 J 】中国实用外科杂志，1 9 9 8 ，1 8 ( 7 ) ：3 8 7 2 姬清华术后早期炎性肠梗阻5 2 例治疗体会，贵阳医学院学报2 0 0 5 ，30 ( 2 ) 3 P i c k l e m a nJ 。L e e R M T h em a n a g e m e n to fp a t i e n t sw i t hs u s p e c t e de a r l yp o s t o p e r a t i v es m a l lb o w e lo b s tr u c t i o n
16、J A n nS u r g ，1 9 8 9 ，2 1 0( 2 ) ：2 1 6 2 1 9 4 朱维铭，李宁，黎介寿，等术后早期炎性肠梗阻的治疗 J 中国实用外科杂志，2 0 0 2 ，2 2 ( 4 ) ：2 1 9 2 2 0 。 5 朱维铭，李宁术后早期炎性肠梗阻的诊治 J 中国实用外科杂志，2 0 0 0 ，2 0 ( 8 ) ：4 5 6 4 5 8 6 翟保平，任金祥术后早期炎性肠梗阻8 1 例诊治体会 J 中国实用外科杂志，2 0 0 0 ，2 0 ( 8 ) ：4 6 7 4 6 8 7 蒋申战，高成绩，候士正术后早期炎性肠梗阻2 3 例临床分析 J 河北医学，2 0 0 6 ，1 2 ( 2
