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1、AACE（美国内分泌医师协会）和（美国内分泌医师协会）和ATA (美国甲状腺协美国甲状腺协 会会)对成人甲状腺功能减退症的临床实践指南的解读对成人甲状腺功能减退症的临床实践指南的解读 : 第五届中国甲状腺论坛第五届中国甲状腺论坛, 成都市成都市, 四川省四川省, 中国中国2013年年4 月月 Jeffrey R. Garber, MD, FACP, FACE Chief of Endocrinology, Harvard Vanguard Medical Associates President, American College of Endocrinology Associate Prof
2、essor of Medicine Harvard Medical School, Boston, MA 甲状腺 甲状腺 成人甲状腺功能减退症的临床实践指南成人甲状腺功能减退症的临床实践指南: （来自于）（来自于）2012年年AACE 和和 ATA Garber JR 等人的 2012年11月内分泌实 践和2012年12月的甲状腺 AACE ATA 甲状腺功能减退症 临床实践指南委员会 Jeffrey R. Garber, 联席主席 Kenneth A. Woeber, 联席主席 Rhoda H. Cobin Hossein Gharib James V.Hennessey Irwin Kle
3、in Jeffrey I Mechanick Peter A. Singer 证据的级别 1级 大样本前瞻性的、随机的、对照研究 2级 前瞻性的对照研究 , 有或者没有随机化 数据结果有 限 3级 其他实验性和非实验性或者观察性的数据 4级 专家意见 Garber JR et al. Thyroid 2012 Sep 6. Epub ahead of print 推荐级别 A级 BEL 1 或者 2 伴有绝对的上升 B级 BEL 2, 1 有 (-) 因素 或者 3 有 (+) 因素 C级 BEL 3, 2 有 (-) 因素或者4 有 (+) 因素 D级 BEL 4, 3 有 (-) 或者 委
4、员会未达成一致意见 Garber JR et al. Thyroid 2012 Sep 6. Epub ahead of print 指南大纲 1 抗体抗体 应该测量什么和什么时候测量? 临床诊断和计分方法临床诊断和计分方法 缺陷和实用性缺陷和实用性 游离游离 T4的估算的估算 什么时候需要什么时候需要 什么时候不需要什么时候不需要 T3 水平水平 诊断实用性诊断实用性 指南大纲 2 TSH 值值 什么时候该治疗什么时候该治疗? 怀孕的怀孕的 非孕的非孕的 在正常范围内的 目标值目标值 怀孕的怀孕的 非孕的非孕的 指南大纲 3 筛选 寻找有挑战性的特殊病例 怀孕 治疗和监测治疗和监测 L T4
5、 vs. LT4/LT3 时机时机 服药服药 检测检测 指南大纲 4 什么时候应该去看内分泌医师？ 补充 碘碘 硒硒 “甲状腺支持”“甲状腺支持” 目标目标 治疗之前治疗之前 治疗治疗 之后之后 它们的实用性怎样? 临床症状和体征 甲状腺体检的实用性: 鉴别疾病 但并不能 详细说明甲状腺状态 Evered, Hall 甲状腺功能正常的、亚临床和临床甲状腺功能 减退患者有症状的百分比 Canaris et al. 临床评分系统:并非为了诊断 R5. 临床评分系统不应该用临床评分系统不应该用 于诊断甲减。于诊断甲减。 A级级, BEL 1 原发性的: 主要原因，并且大部分是自身免疫性的主要原因，并
6、且大部分是自身免疫性的 中枢性的 继发的 + 三发的 最近意识到的 化疗药物 伊匹单抗, 蓓萨罗丁, 舒尼替尼(酪氨酸激酶抑制剂) 消耗性的甲状腺功能减退 甲状腺功能减退的病因 + T 4 垂体垂体 T S H T h y r o i d neg 甲状腺功能减退甲状腺功能减退(2 AITD) 用于诊断和监测甲状腺功能减退患 者的主要实验室检查 0.3-0.4 1.3-1.4 2.5-3.0 10 TSH mIU/L 4-5 95% 界线值界线值 TSH 人群参考值范围人群参考值范围 偏斜的原因（除外年龄）偏斜的原因（除外年龄） 甲状腺功能正常的极限值甲状腺功能正常的极限值先天的先天的TSH不稳
7、定性不稳定性 没有生物活性的没有生物活性的TSH亚型的干扰亚型的干扰 TSH受体多态性 - TSH敏感性 Occult autoimmune thyroid dysfunction (AITD) 患有中枢疾病的患者患有中枢疾病的患者 异常的亚型异常的亚型, TSH 受体多态性受体多态性 药物药物 (糖皮质激素糖皮质激素, 多巴胺药物，多巴胺药物， 胃复安胃复安, ?二二 甲双胍甲双胍) 昼夜变化昼夜变化 异嗜性抗体异嗜性抗体-尤其是低效价的尤其是低效价的 需要稳定状态需要稳定状态: 住院病人人群和妊娠早期的缺陷住院病人人群和妊娠早期的缺陷 肾上腺功能不全肾上腺功能不全(可能升高可能升高TSH)
8、 TSH 和部分缺陷 亚临床甲状腺功能减退: TSH 40% 以确立改变 Karmisholt Thyroid 2008; 18:303 老年人的甲状腺功能 无疾病的血清TSH水平 Surks MI, Hollowell JG. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:4575-82 FROM LADENSON 20-29岁岁 50-59岁岁 80+岁岁 TSH 2011 开展针对年龄、性别、种族特异的促甲状腺激素 参考值范围 的方法 Boucai, Hollowell, Surks THYROID Volume 21, Number 1, 2011 例如例如 年龄年
9、龄 + 种族种族 差异差异 30-39岁的非州裔美国人岁的非州裔美国人 : 正常上限正常上限 3.24 = 80岁的墨西哥美国人岁的墨西哥美国人: 正常上限正常上限 7.84 TSH 值的正常范围值的正常范围? R14.1 每个特定的实验室应该采用第三代TSH 测定方法来确定参考范围的正常上限。TSH 水平 可能随着年龄增长而升高可能随着年龄增长而升高. 。如果在碘含碘含 量丰富的区域量丰富的区域不能采取不能采取第三代TSH测定方法来 确定基于年龄的正常上限 ，可以考虑将4.12 作为正常上限。Grade A, BEL 1. Hollowell JG et al. 2002 JCEM 87:4
10、89-99 (EL1). Hamilton TE et al. 2008 JCEM 93:1224-30 (EL1). Boucai L et al. 2011 Thyroid 21:5-11(EL1) 游离激素假说 只有游离激素才具有代谢活性。 因此，只有游离激素才能反映甲状腺功能 状态，而与蛋白结合的总激素水平不能。 总T4和游离T4 游离甲状腺素测量关键 “游离激素假说” 金标准: 平衡透析 估算 游离甲状腺素测定方法 运用抗T4 抗体 游离甲状腺素指数 总T4 x T3 摄取率 T3U 来估算游离激素的百分比 总T3和游离T3 总 T3 主要用于诊断和随访甲状腺毒症的患者，并非并非甲状
11、腺 功能减退患者。 游离T3 没有总T3那么可信 可用总T3 X T3摄取率来估算 抗甲状腺抗体 慢性甲状腺炎的标志物 抗甲状腺球蛋白抗体 与甲状腺功能减退没有关联 抗甲状腺过氧化物酶抗体(从前叫做抗微粒体抗 体) 与甲状腺功能减退的发展有关联 通过甲状腺水平区分甲状腺功能减退的严重程度 用T3来诊断甲状腺功能减退症: NO R10.血清总血清总T3 或者血清游离或者血清游离T3的测量不应该用的测量不应该用 来诊断甲状腺功能减退症来诊断甲状腺功能减退症 Grade A, BEL 2; 更更 新了，新了， 因为很多独立的证据和专家意见。因为很多独立的证据和专家意见。 但是相等的游离T4 意味着T
12、SH相等吗? 我感觉身体不舒服我感觉身体不舒服 T4 4.5 ( 4.5-12) T3 U 30 (25-35) FTI 4.5 (4.5-12) Free T4 0.8 (0.8-1.8) TSH 30 我感觉挺好的我感觉挺好的 T4 4.5 ( 4.5-12) T3 U 30 ( 25-35) FTI 4.5 ( 4.5-12) Free T4 0.8 (0.8-1.8) TSH 9 这是怎么发生的呢这是怎么发生的呢? 假定他们都没有开始和停止甲状腺假定他们都没有开始和停止甲状腺 药物治疗并且药物治疗并且3周后复查仍然是这周后复查仍然是这 样样 当疾病变得明显时，不同的游离当疾病变得明显时
13、，不同的游离 T4 设定值设定值, 疾病的分级也不同疾病的分级也不同 游离游离 T4 指数指数 Set 人群参考范围人群参考范围 显性的甲状腺 功能减退症 13.0 4.5 显性的甲状腺 功能减退症 From Andersen Thyroid 13:1069, 2003 +100% +30% -30% - 55% A 设定值设定值 6.5 B 设定值设定值 10.0 甲状腺功能减退 亚临床亚临床 正常游离 T4 TSH 通常低于 10 5%或更多USA 显性显性 低游离T4 TSH 通常高于 10 少于1% USA 相关的自身免疫功能紊乱 Evered, Hall 看到自身免疫看到自身免疫 想
14、到甲状腺想到甲状腺; 看到甲状腺看到甲状腺 想到自身免疫想到自身免疫 TSH 为 3-4的TPOAb (+) 患者20年后 发展为甲状腺功能减 退症的几率80 60% 25-40 7.0 105.5 甲亢 患甲状腺疾病时 心血管系统的改变 甲状腺功能减退和心脏 高血压(舒张期的) 舒张功能不全 胆固醇升高* 长Q-T间期综合征 血清CK升高 (*他汀类危害?) 凝血障碍 TSH临界值和轻度升高是动脉粥样 硬化的危险因素 许多研究结果显示在治疗之后可以改善 危险因素 M e n W o m e n 1 . 2 1 . 3 1 . 4 1 . 5 1 . 6 7 8 8 0 8 2 8 4 8 6 1 3 8 1 4 0 1 4 2 1 4 4 1 4 6 TSH interval (mIU/L) mm Hg mm Hg Systolic BP Diastolic BP non-HDL Cholesterol HDL Cholesterol mmol/L mmol/L 人口横断面的研究人口横断面的研究 (n = 30,656) Asvold et al EJE 156:181, 2007160:526-534. Stelfox HT, et al. J Eval Clin Pract. 2004;10:525-30. 什么时候应该治疗亚临床甲状腺功能 减
