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1、桡骨远端骨折后腕关节功能恢复的研究现状桡骨远端骨折后腕关节功能恢复的研究现状桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面约 2.5cm 的松质骨骨折，是上肢中最常见的骨折。其中桡骨远端关节内骨折约占整个前臂骨折的 5，占桡骨远端骨折的 25。部分患者经治疗后仍遗留有腕关节慢性疼痛、活动受限、握力减低等并发症，影响腕关节功能的恢复。因此，各国学者越来越重视骨折是否波及桡腕或下尺桡关节，移位程度和稳定性，这些因素对骨折严重程度的判断，治疗及预后是很重要的。本文就近年来国内外对影响桡骨远端骨折后腕关节功能恢复的并发症的研究做一综述。1.腕关节不稳腕关节不稳的概念由 Fisk 在 1970 年首先提出。最新定义由
2、国际手外科联盟和生物力学委员会提出，即腕关节出现以不能承受正常的生理负荷和或在其正常活动范围内的任何部分活动时出现异常的运动学表现为特征的关节功能障碍。桡腕不稳（背侧偏移、掌侧偏移）为桡骨远端骨折中最常见的腕关节不稳，而桡骨远端骨折一旦并发腕关节不稳，即可损坏腕关节功能，主要影响腕部握力、掌屈和背伸等方面1 ，其治疗也比较困难。目前腕关节不稳的治疗目标为：解决疼痛、改善功能、防止继发损伤、恢复外观。有文献报道应用切开复位 T 型钢板、T 型锁定钢板、单纯外固定架或外固定支架结合少量内固定等手术方式能恢复患者腕关节的正常解剖结构，很好地解决腕关节不稳的问题2、3。罗运绍4报道了 T 型钢板内固定
3、治疗桡骨远端骨折合并腕关节不稳疗效显著。顾伟民等5证实桡腕关节的完整性是影响腕关节功能的主要因素，因为腕关节各个方向的活动主要由桡腕关节来完成。他们认为在治疗伴又腕关节不稳的桡骨远端骨折时，外固定支架和钢板内固定治疗能提高桡腕关节不稳的纠正率，提高临床疗效。冯米敬6通过回顾性研究也认为外固定支架和钢板内固定对纠正伴发于桡骨远端骨折的桡腕关节不稳是一种有效手段。对于桡骨远端骨折并发的晚期腕关节不稳，则多行关节融合，其操作虽简单，但并发症发生率较高。腕关节假体的研制为桡骨远端骨折后并发的晚期腕关节不稳提供了新的治疗方法。近年来随着新型腕关节假体的出现，全腕关节置换术逐渐成熟并在总体上是成功的，但假
4、体寿命和固定的牢固程度还需进一步改善7。2.桡尺远侧关节不稳有研究认为导致桡骨远端骨折预后不良的主要因素是创伤性关节炎和远侧桡尺关节对位不良8。周祖彬等9的研究结果显示因桡骨远端骨折移位而破坏桡尺远侧关节的正常骨性解剖关系，导致掌背侧桡尺韧带的损伤，所以在骨折愈合后易遗留慢性桡尺远侧关节不稳，影响患者腕部功能。胡祖愉等10研究发现桡尺远侧关节不稳的患者腕关节功能差，证实了桡骨远端骨折后是否伴发桡尺远侧关节不稳与预后有密切关系。而且他们的研究结果都提示伴随桡骨远端骨折的尺骨茎突部骨折与桡尺远侧关节不稳之间没有关系。另外，有报道通过对腕关节的解剖和临床研究后证实掌背侧桡尺韧带是维持桡尺远侧关节稳定
5、性的主要因素之一，其损伤是造成桡尺远侧关节不稳的主要原因11。充分认识桡尺远侧关节的解剖结构，重视掌背侧桡尺韧带损伤的治疗，纠正桡尺远侧关节不稳，是减少桡骨远端骨折后慢性腕部疼痛，前臂旋转受限的基础。3桡腕关节面角度改变正常桡腕关节面存在向掌侧倾斜 10-15，向尺侧倾斜 20-25的生理角度，桡骨远端骨折后桡腕关节面生理角度的改变可以影响腕关节功能。汪新民等12通过分析桡骨远端骨折掌倾角改变的三维运动，发现关节面背倾 10以上时，腕关节掌屈、尺偏、旋转运动范围明显减少。而 Mintowt-Czyz 认为尺偏角的改变主要引起握力降低。于金河等13通过实验发现桡骨远端骨折后桡腕关节面背倾 10以
6、上时，或桡偏 10以上时，舟骨和月骨的接触面积及接触应力有显著变化，影响腕关节功能。因此，桡骨远端骨折后应注意掌倾角和尺偏角的变化，若桡腕关节面背倾 10以上时，或桡偏 10以上时，应予以矫正。4.桡骨短缩桡骨远端骨折后，其远端被压缩的骨质不能完全复位或复位后固定不牢固都会造成桡骨短缩畸形。有学者14认为桡骨短缩将导致腕关节活动度的显著下降及活动时的疼痛，是影响腕关节功能最主要的因素。Fujii 等15研究发现，当桡骨短缩超过 6mm 时，可以导致腕部明显的功能受限。Schneiders 等16通过对 344 例孤立性桡骨远端骨折的治疗研究表明，影响桡骨远端骨折预后的因素是桡骨短缩和关节面分离
7、，而桡偏、掌倾不直接影响腕部功能。于金河等17的研究显示当桡骨短缩 4mm 以上时，接触位置和接触应力有显著变化，改变腕关节负荷传导，造成关节软骨的退行性变，影响腕关节功能。宋海涛等18的研究亦表明桡骨远端骨折后治疗不当可导致尺骨撞击综合征，遗留腕尺侧疼痛、手部握力下降、活动受限。对于桡骨远端骨折治疗时应尽力纠正桡骨短缩。崔秀仁等19通过利用复位外固定器治疗 30 例桡骨远端不稳定骨折患者发现复位外固定器的持续牵引作用可维持复位后的桡骨长度，防止桡骨再度短缩移位。5.腕尺侧三角纤维软骨（TFC）损伤TFC 是构成 TFCC 的水平部结构，附着于桡骨远端尺侧唇和尺骨茎突基底部，呈三角形。MacD
8、ermid 等20指出除了术前损伤的严重程度及骨性解剖结构的恢复等因素外，还存在其他影响桡骨远端骨折疗效的因素，如伴发的软组织损伤等。张殿英等21通过腕关节 MRI 发现，关节软骨和 TFC 的损伤在桡骨远端骨折患者中有较高的发生率，这些损伤是桡骨远端骨折术后患者腕关节疼痛的一个重要原因，其高发病率同患者术后腕关节慢性疼痛的高发生率是一致的。刘英杰等22通过对 24 例桡骨远端骨折愈合后遗留尺侧腕痛的患者行手术切除破裂的 TFC，取得较好疗效。6.中药熏洗疗法的治疗熏洗疗法是以中医药基础理论为指导，用中药煎煮后，先利用蒸汽熏蒸，再用药液淋洗，浸浴全身或局部患处的一种治疗疾病的方法，是祖国医学中
9、外治疗法的重要组成部分。在骨伤科的治疗中，祖国医学一向比较重视外用药的使用。骨折中后期，气血瘀滞，经脉闭阻，筋骨关节失去气血温煦濡养，风寒湿邪易乘虚侵入，故出现关节凝滞、粘连、僵硬、活动受限，治疗宜以舒筋活络、活血化瘀、祛风除湿为主。现代药理学认为中药熏洗作用可直接使中药化学成分刺激皮肤感受器，从而发挥某些化学作用。其温热效应使得局部毛细血管扩张，促进血液循环及淋巴循环，促进关节液的分泌和周转23。苏培基等24研究认为熏洗疗法部分作用机理可能是温热刺激促使腠理开放，邪随汗出。通过药物作用提高血浆内 6-酮-前列腺素 Fla(6-k-PGFla)的含量，降低 TXB2 含量，影响血管和血液流变，
10、使毛细血管通透性下降，控制了水肿发生的程度，血液凝聚状态减轻，瘀血减少，血流通畅，达到活血祛瘀、通络止痛的目的。苗峻等25在 Colles 骨折后期治疗中应用“舒筋洗方”进行熏洗发现“舒筋洗方”对 Colles 骨折后期消除肿痛，改善关节功能，恢复握力及减少肌腱粘连等方面有明显促进作用。李文富等26认为活血化瘀、消肿通络之中药洗方对筋脉拘挛、关节屈伸不利有较好的治疗效果。罗进林等27以自拟外洗方熏洗并配合主动的功能锻炼治疗桡骨远端骨折后关节强直 297 例，疗效满意。 程延等28通过应用“海桐皮汤”对 78 例桡骨远端骨折后腕关节功能障碍的患者进行熏洗治疗后认为“海桐皮汤”熏蒸疗法能促进软组织
11、的血液循环，可加快软组织的软化，使胀痛消失更快，且并发症少。7、问题与展望桡骨远端骨折的发生率甚高，尤其在中老年人群中。此类骨折通过治疗通常可获得骨性愈合，但临床治疗中只注重骨折的复位而对韧带及软骨损伤认识不足的情况仍然屡见不鲜，加上中老年人的耐受力相对较差，故部分患者在骨折愈合后仍遗留有腕关节的慢性疼痛、活动受限、握力减低等并发症，影响日常生活和工作。随着对桡骨远端骨折后腕关节功能恢复研究的不断深入以及对腕关节韧带和软骨损伤的日益重视，可以预见，桡骨远端骨折后腕关节功能的恢复将取得更加令人满意的结果。参考文献：参考文献：1 魏从全桡骨远端关节内骨折伴腕关节不稳定放射诊断实用医学影像杂志，20
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