ACOG妇产科临床处理指南——阴道炎

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1、ACOG 妇产科临床处理指南阴道炎http:/www.china- 发布时间：2013 年 12 月 30 日ACOGACOG PRACTICEPRACTICE BULLETINBULLETIN 妇产科医生临床处理指南 2006 年 5 月，第 72 号，2011 年修订阴道炎阴道炎阴道症状在一般人群中常可见到，是病人就诊妇产科医生最常见的原因之一(1)。阴道炎可能引 起严重的不适和疼痛、耽误学习或工作，以及性功能和自我形象受损。阴道炎与性传播疾病和其他女 性生殖道感染有关，包括人免疫缺陷病毒（HIV）(2,3)，还与妊娠和非妊娠女性的不良生育结局有关。 治疗通常针对阴道症状的特定原因，最常包

2、括细菌性阴道病、外阴阴道念珠菌病和滴虫性阴道炎。本 文的目的在于提供阴道炎诊断和治疗的相关信息。背景背景阴道炎的定义为导致外阴阴道症状如瘙痒、灼痛、刺激和异常流液的一组病症。阴道炎最常见的 原因是细菌性阴道病（占有症状女性 22-50%）、外阴阴道念珠菌病（17-39%）和滴虫性阴道炎（4-35%）； 有 7-72%的阴道炎女性仍是诊断不明的(4)。在未确诊的女性中，症状可能由许多疾病引起，包括萎缩 性阴道炎、各种外阴皮肤病以及外阴痛。阴道炎具有大量的鉴别诊断，其治疗成功常常有赖于准确的 诊断。 雌激素在决定阴道正常状态中起着重要的作用。在青春期前和绝经后状态，阴道上皮变薄，阴道 pH 值通常

3、会升高（4.7 或更高）。常规细菌培养将显示出大量的各种微生物，包括皮肤和粪便菌群。 在生育期，雌激素的存在提高阴道上皮细胞中的糖原含量，这又刺激了乳酸杆菌在阴道内的定植。这 种定植水平的提高导致乳酸产生，并使得阴道 pH 值下降至低于 4.7。然而，即使在生育期女性中，阴 道内的正常菌群也保持异质性，通常会发现阴道菌群的其他成分如阴道加德纳菌、大肠埃希氏菌、B 组链球菌（GBS）、生殖器支原体和白色念珠菌。 对阴道炎患者的评估应包括关于整个阴道症状谱的详细病史，包括白带改变、阴道恶臭、瘙痒、 刺激、灼痛、肿胀、性交痛和排尿困难。关于症状位置（外阴、阴道、肛门）、持续时间、与月经周 期的关系、

4、对既往治疗包括自我治疗和冲洗的反应以及性生活史的问题，可以为探究可能的病因提供 重要的思路。由于许多阴道炎患者有外阴表现，因此体格检查应从对外阴的彻底评估开始。然而，该 评估可能受患者自我治疗和非处方药治疗的影响。在窥器检查期间，应采集样本进行阴道 pH 值测定、 胺（“Whiff”）试验、生理盐水（湿法）和 10%氢氧化钾（KOH）显微镜检。pH 值测定和胺试验可通 过直接测定或通过比色检测来进行。在拭取 pH 测定标本时，注意要从阴道侧壁中部采集，以免由于 宫颈粘液、血液、精液或其他物质引起 pH 结果的假性升高。在选定的患者中，阴道滴虫或酵母的培 养或聚合酶链式反应检测是有益的。行阴道革

5、兰染色以完成 Nugent 菌群评分可帮助确定细菌性阴道 炎患者。其他目前可用的诊断阴道感染的辅助检查包括细菌性阴道病相关微生物酶活性快速检测、阴 道毛滴虫抗原，以及阴道加德纳菌、阴道毛滴虫和念珠菌种属的 DNA 床旁检测；然而，尚不明确这些 检测在阴道炎患者正确处理中的作用。根据危险因素，可以为淋病奈瑟菌和沙眼衣原体进行 DNA 扩增 检测。外阴阴道念珠菌病外阴阴道念珠菌病外阴阴道念珠菌病的躯体表现可从无症状定植跨度到严重。有症状女性可能主诉瘙痒、灼痛、性 交困难、排尿灼痛，以及白带白稠。多项研究已得出结论，无法仅根据病史和体格检查就得出可靠的 诊断(4)。诊断需要 1）在生理盐水或 10%

6、氢氧化钾显微镜检下见到芽生孢子或假菌丝，或 2）有症状 女性中培养结果阳性。诊断可以进一步分为单纯性或复杂性外阴阴道念珠菌病（见方框）。这种分类 系统具有治疗意义，因为复杂性外阴阴道念珠菌病更可能出现标准抗真菌治疗的失败(5,6)。 单纯性外阴阴道念珠菌病患者可以通过表 1 中的方法治愈。局部治疗可能会引起局部副作用，如 灼痛和刺激。口服治疗偶尔会引起全身性的副作用，例如胃肠道不耐受、头痛和肝功能检查结果升高； 这些副作用通常是轻度和自限性的(5)。对口服治疗的过敏反应罕见。由于所列出的抗真菌治疗似乎 有相似的安全性和疗效，因此对特定患者应进行个体化地治疗选择；可以对各种因素如成本、便利性、

7、依从性、易用性、前期治疗的反应或不良反应史以及患者的偏好加以考虑。 复杂性外阴阴道念珠菌病患者需要更积极的治疗才能达到症状缓解。在重度外阴阴道念珠菌病患 者中进行的安慰剂对照随机研究中，第一次给药后 3 天给予第二剂氟康唑 150 mg 可使治愈率从 67%提 升至 80% (6)。在继发于白色念珠菌的复发性外阴阴道念珠菌病患者中，在 7-14 天的初始强化治疗实 现真菌学缓解后，每周 150 mg (7)氟康唑、6 个月的延长抗真菌治疗可成功控制超过 90%的症状性发 作，并在大约 50%女性中延长保护作用。尽管每日口服酮康唑曾被认为是复发性外阴阴道念珠菌病患 者有效的抑制治疗(8)，但氟康

8、唑周疗具有更低的肝毒性风险，应当替代酮康唑使用(9)。对于无法或 不愿意服用氟康唑的患者，间断使用外用药物如克霉唑，500 mg 每周或 200 mg 每周两次，也是可以 接受的延长维持治疗。孕妇中更常出现念珠菌定植和症状性外阴阴道念珠菌病(10)。虽然低剂量短期 使用氟康唑不与已知的出生缺陷相关(11)，但大剂量 400-800 mg/d 则与出生缺陷相关(12)。因此， 在治疗孕妇外阴阴道念珠 菌病时，应包括表 1 中所列的一种外用咪唑使用 7 天左右(13)。 虽然由非白色念珠菌属引起的外阴阴道念珠菌病远少于由白色念珠菌引起的，但其对唑类抗真菌 治疗的反应更差。目前的经验完全来自专业治疗

9、阴道炎的中心对患者的病例分析描述。在这些病例中， 标准疗程的外用咪唑类药物可能最高只有 50%的有效率(14)。对唑类治疗失败者，阴道硼酸每日 600 mg 胶囊，至少 14 天，似乎是有效的。硼酸治疗无效的非白色念珠菌外阴阴道念珠菌病患者应被转诊 给处理此类病例的专家。细菌性阴道病细菌性阴道病细菌性阴道病是一种多种微生物感染，其特点是缺乏产过氧化氢乳酸杆菌以及兼性厌氧微生物的 过度生长。在细菌性阴道病患者中，发现频率和数量增大的微生物包括阴道加德纳菌、人型支原体、 拟杆菌属、消化链球菌属、梭杆菌属、普里沃菌属、阴道阿托波氏菌及其他厌氧菌(16,17)。由于这 些微生物是正常菌群的一部分，因此

10、在培养基上仅仅出现这些微生物，尤其是阴道加德纳菌，并不意 外着患者有细菌性阴道病。当细菌性阴道病患者有症状时，可能会诉说白带异常和腥味。细菌性阴道 病的临床诊断需要四条 Amsel 标准中满足 3 条：异常灰色白带、阴道 pH 高于 4.5、胺试验阳性、以及 超过 20%的上皮细胞为线索细胞。Nugent 评分(18)给阴道分泌物在革兰染色时的不同细菌形态分配不 同分值，被认为是在研究情境下诊断细菌性阴道病的现行规范标准。相比 Nugent 评分，Amsel 标准的 敏感性为 92%，特异性为 77% (19)。然而，已经证明使用任意两个临床标准的组合，都可达到相似的 敏感性和特异性(20)。

11、 在非妊娠女性中，细菌性阴道病与一些女性生殖道感染有关，包括盆腔炎性疾病（PID）、妇科术后 感染、以及获得 HIV 病毒和单纯疱疹病毒（HSV）-2 感染(21)。在流产或子宫切除术前治疗细菌性阴 道病可显著降低术后感染性并发症的风险(22)。治疗可帮助妇女解决合并的粘液脓性宫颈炎(23)。目 前还没有治疗细菌性阴道病减少获得 PID、HIV 或 HSV-2 的数据，治疗无症状性细菌性阴道病预防此 类相关疾病的作用也尚不清楚。 治疗后 3 个月内，细菌性阴道病可能在 30%的女性中复发(24)。可能的机制包括致病细菌的存在、 来自外源的再次感染、包括性伴侣，或正常以乳酸杆菌为主的菌群重建失败

12、。性伴侣治疗的研究未能 显示出一定的保护作用(25,26)。乳酸杆菌补充剂的再移植研究使用了非阴道乳酸杆菌菌株，也未能显示出明显的疗效(24)。在复发性细菌性阴道病患者中，延长抗生素治疗可能是有用的；然而，仍需 要进一步的研究。 非妊娠细菌性阴道病患者可接受表 1 中所列的替代方法治疗。尽管克林霉素的使用可能与体外抗 微生物耐药性的产生有关(21)，但所列出的替代方法似乎有相似的临床疗效和安全性(27-29)。一般 来说，局部用药比全身口服甲硝唑贵，但后者可能伴有更明显的胃肠道症状。口服和局部使用甲硝唑 时，都可能发生双硫仑样反应。和外阴阴道念珠菌病的治疗一样，治疗 BV 时应当考虑多种临床因

13、素， 针对患者进行个体化治疗。 一些流行病学研究显示，细菌性阴道病与低出生体重、胎膜早破（PROM）和早产有关(30-32)。 标准抗生素治疗似乎能有效清除孕妇的细菌性阴道病(33,34)，症状性细菌性阴道病患者应及时治疗。 甲硝唑和克林霉素都没有已知的致畸作用(35)。已进行研究以确定在无并发症的孕妇中治疗无症状性 细菌性阴道病是否能降低不良结局的风险。这些研究得出了互相矛盾的结果，在美国人群中的常规筛 查和治疗并未显示出明确的获益。然而，在高危妊娠患者中，尤其是那些既往有早产史的患者中，一 些研究显示筛查和口服甲硝唑以治疗细菌性阴道病可降低足月前 PROM 和早产的风险(37,38)，但另

14、一 些研究则未显示(36)。滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎阴道毛滴虫病是一种常见的性传播疾病，在美国估计每年发病 740 万例(39)。症状性滴虫性阴道 炎患者可能出现白带异常、瘙痒、灼痛或性交后出血。虽然很多滴虫性阴道炎患者出现阴道 pH 值升 高，但临床上的诊断依赖于显微镜下生理盐水中看到能动的滴虫。湿法诊断滴虫性阴道炎的敏感性为 55-60% (40,41)。毛滴虫培养技术敏感性则超过 90%(42)。与培养相比，毛滴虫抗原床旁检测即 OSOM 毛滴虫快速检测的敏感性为 88.3%，特异性为 98.8% (43)。该检测可能是一种有价值的诊断工具，尤 其是在滴虫性阴道炎患病率高而没有显微镜和培

15、养条件的情况下。 单纯性滴虫性阴道炎的治疗如表 1 所示。虽然甲硝唑在美国曾是主要治疗，但最近替硝唑已被批 准用作单剂治疗。两种治疗的疗效似乎相同(9)。副作用似乎也是相似的，包括可能的双硫仑样反应； 在使用甲硝唑后 24 小时内和替硝唑后 72 小时内应避免饮酒(9)。患滴虫性阴道炎妇女性伴侣也应及 时治疗。甲硝唑过敏的情况下，患者可接受甲硝唑脱敏，并治疗。没有关于替硝唑与甲硝唑之间交叉 反应的数据。 在妊娠期间使用甲硝唑被认为是安全的；但替硝唑的相关数据仍有限，不足以说明问题。如同细 菌性阴道病，滴虫性阴道炎也会带来不良结局如早产、胎膜早破和低出生体重(42)。虽然有关孕妇中 无症状性滴虫

16、性阴道炎治疗的一项研究显示治疗组中早产率升高，但应当注意安慰剂组中有 23%的女 性在研究方案外接受甲硝唑治疗，且治疗发生在妊娠晚期。因此，这些结果可能并不适用于更广泛的 孕妇人群(44)。然而，这项研究的结果提示妊娠期间治疗滴虫性阴道炎并不利于预防相关的不良后遗 症。 虽然高水平的甲硝唑耐药被认为是罕见的，但低水平的体外耐药性可能高达 5% (45)。在疑似耐 药病例中，应仔细问诊患者，以除外患者不依从药物治疗方案或因未治疗的伴侣而再次感染的可能性。 在一组 33 个病例中，使用高剂量替硝唑，500 mg 每日四次或更高，治疗 14 天，在超过 90%的耐药病 例中是良好耐受并有效的(46)。较低剂量替硝唑，500 mg 每日三次，治疗 7 天，在一组 3 个耐药病例 中也是有效的(47)。应当考虑将耐药分离物送至相关实验室进行药敏试验，以帮助指导药物选择治疗 剂量。阴道症状的其他原因阴道症状的其他原因虽然大多数外阴阴道症状是由外阴阴道念珠菌病、细菌性阴道病和滴虫性阴道炎引起的，但还存 在众多的其他原因，例