药物配伍及相互作用

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1、药物配伍与相互作用药物配伍与相互作用 北京大学药学院临床药学系 讲师 段京莉 药物相互作用（drug interaction）是指某一种药物的作用由于其他药物或化学物质的存 在而受到干扰， 使该药的疗效发生变化或产生药物不良反应。 作用受影响的药物称为目标药， 其它药物则为相互作用药，如两药互相影响，各自都兼具“目标药”和“相互作用药”的性 质，这种相互作用称为双向相互作用。药物相互作用虽然有多种表现，但其结果只有两种可 能，作用加强或作用减弱。临床多药合用时，应力求避免因产生药物相互作用导致其中某药 的毒性加大或疗效降低，作到合并用药带来疗效提高或毒性减轻的良好效果。 药物相互作用可能有三种

2、作用方式： 药物在体外相互作用； 药物在药代动力学方面相互 作用；药物在药效学方面相互作用。 一、药物在药剂学方面的相互作用（药物在体外相互作用） 药物在体外的相互作用指的是在患者用药之前， 药物相互间发生作用， 使药性发生变化。 1. 药物配伍禁忌 药物合用时由于制剂不合理，发生直接的物理化学反应，导致药性改变，即一般所称化 学配伍禁忌或物理配伍禁忌。 1.1 物理配伍禁忌： 药物配伍时发生了物理性质的改变， 如果得不到符合要求的制剂则属于禁忌。 物理配伍 变化一般属于外观上的变化，如出现混浊、沉淀、结晶等现象，如果条件改变还可能恢复制 剂的原来形式。 1.2 化学配伍禁忌： 是指药物之间发

3、生了化学反应， 使药物产生了不同程度的质变化而失效。 化学作用的产 生一般表现在产生沉淀、产生气体、爆炸或燃烧等现象上，但亦有许多药物的分解、取代、 聚合、加成等化学难以从外观看出来。 配伍禁忌往往是物理与化学的因素的相互影响而造成的，其结果也必然影响到疗效。 2 注射液的配伍变化： 目前药物治疗上广泛采用注射液给药而且常常多种注射液配伍在一起注射。 注射液中产 生配伍变化的因素很多，其中主要有以下四个方面： 2.1 输液的组成：常用的输液有 5葡萄糖注射液，等渗化钠注射液、复方氯化钠注射液、 葡萄糖氯化钠注射液、 右旋糖酐注射液。 转化糖注射液及各种含乳酸钠的制剂等， 这些单糖、 盐、高分子

4、化合物的溶液一般都比较稳定，常与注射液配伍。有些输液由于它的特殊性质， 而不适于某些注射液的配伍。如： 血液、甘露醇、静脉注射用脂肪油乳等。 2.2 输液与添加注射液间的相互作用： 2.2.1 溶媒组成的改变：注射剂有时为了有利于药物溶解、稳定而采用非水性溶媒如乙醇、 丙二醇甘油等。当这些非水性溶媒的注射剂加入输液（水溶液）中时，会由于溶媒组成的改 变而析出药物。 2.2.2 pH 的改变：注射液 pH 值是一个重要因素，在不适当的 pH 下，有些药物会产生沉淀 或加速分解。许多抗生素类药物不同 pH 条件下其分解速度颇不同。如乳糖酸红霉素在等渗 氯化钠中（pH 约 6.45）24 小时分解

5、3，若在糖盐水中（pH 约 5.5）24 小时则分解 32.5。 输液本身 pH 是直接影响混合后 pH 的因素之一。而各种输液有不同的 pH 值范围，而且所 规定的 pH 范围较大。例如葡萄糖注射液的 pH 规定为 3.25.5，如 pH 为 3.2 则与酸不稳定的抗生素配伍时会引起分解失效的百分数较大。如青霉素 G 在 pH 值为 4.5 的溶液中在 4 小 时内损失 10，而在 pH3.6 时，1 小时即损失 10；4 小时损失 40的效价。pH 对药物稳 定性影响极大。 2.2.3 缓冲容量： pH 是受注射中所含成份的缓冲能力决定的。有些输液中含有阴离子如乳 酸根等，它们有一定缓冲容

6、量。在酸性溶液中沉淀的药物，在含有缓冲能力的弱酸溶液中常 会出现沉淀。如 5硫喷妥钠 10ml 加入生理盐水或林格氏液（500ml）中不产生变化，但加 入 5葡萄糖或含乳酸盐的葡萄糖液中则析出沉淀。 2.2.4 离子作用： 有些离子能加速某些药物的水解反应。 如乳酸根离子能加速氯苄青霉素的 水解。 2.2.5 直接反应：某些药物可直接与输液中一种成份反应。如四环素与含钙盐的输液在中性 或碱性下，由于形成螯而合物而产生沉淀。 2.2.6 电解质的盐作用：例如两性霉素 B 在水中不溶，在强酸性及强碱性溶液中能溶解 （1mg/ml） ，本品的注射用水的溶液为胶体分散，只能加在 5葡萄糖注射液中静滴。

7、如果 在大量电解的输液中则能被电解质盐析出来，以致胶体粒子凝集而产生沉淀。 2.2.7 聚合反应：有些药物在溶液中可能形成聚合物。有人认为青霉素的变态反应与形成聚 合物有关。聚合物形成过程与时间及温度均有关。 2.2.8 药物与机体中某些成份的结合：某药物如青霉素与蛋白质能结合。这种结合可能会增 加变态反应，所以这种物质加入蛋白质类输液中使用是不妥当的。 2.3 注射液之间的相互作用：两种注射液混合后的药物浓度比与输混合者大，因而更容易出 问题。这方面的配伍变化，大部分是由于 pH 改变的影响。由于两种注射液的 pH 稳定范围 差较大，所以在混合容易产生配伍变化 2.4 影响配伍变化的其它因素

8、： 2.4.1 配合量：配合量的多少影响到浓度，药物在一定浓度下才出现沉淀。如阿拉明注射液 与氢化可的松琥珀酸钠注射液，在等渗氯化钠或 5葡萄糖注射液中各为 100mg/L 时，观察 不到变化。但浓度为 300mg/L 氢化可的松琥珀酸钠与 200mg/L 阿拉明时则出现沉淀。 2.4.2 反应时间：许多药物在溶液中的反应有时很慢，个别注射液混合数小时才出现沉淀， 所以在短时间内使用完是可以的。输液一般在 4 小时内应输完。如需要的量较大时，可分为 几次输入，每次重新配合，这样还可减少液被污染的机会。 2.4.3 温度：反应速度受温度影响很大，一般每升高 10反应速度增加 23 倍。所以如将粉

9、 末或冻干的粉针剂制成贮备溶液时， 此浓溶液应贮存于冷暗处， 以防止因温度过高或时间过 长而变质。 2.4.4 氧与二氧化碳的影响：有些药物制成注射液须在安瓿内充填惰性气体（如N2等） ，以 防止药物被氧化。 2.4.5 光敏感性：有些药物对光是敏感的，如两性霉素 B、呋喃妥因钠、磺胺嘧啶钠、核黄 素，四环素等药物。两性霉素 B 的液体应以黑纸遮好，避免强光照射。 2.4.6 混合的顺序：有些药物混合时产生沉淀现象可用改变混合顺序的方法来克服。如有些 药物混合时可先稀释在混合，则不会析出沉淀。 2.4.7 成份的纯度：有些制剂在配伍时发生的异常现象，并不是由于成份本身而是由于原辅 料含有杂质所

10、引起。此外注射剂中常常加有各种附加剂，如缓冲剂，助溶剂、抗氧剂等，它 们之间或它们与药物之间往往会发生反应而出现配伍变化。 注射液中有极小一部分为油性溶 液混悬液， 由于油水不相混溶， 所以这些注射液与水性溶液配合伍后一般情况下得不到均匀 的分散体系，通常不宜配伍使用。 3. 生物利用度的影响 药物在其固体剂型中可能与赋形剂发生相互作用， 使药物的生物利用度因制剂的不同配 方而发生变动，同一种药物由于赋形剂的变更，不注意调整剂量就会带来不良后果。 二、药物在药代动力学方面相互作用 机体对药物的处理是药物与机体相互作用的一个重要组成部分， 这一个药物代谢动力学 过程包括药物的吸收、分布、代谢和排

11、泄四个环节，在这四个环节上均有可能发生药物相互 作用。药动学的相互作用主要是指一种药物能使另一种药物的吸收、分布、化谢和排泄等环 节发生变化，从而影响另一种药物的血浆浓度，进一步改变其作用强度。 1. 影响药物的吸收： 药物通过不同的给药途径被吸收入血，因此，药物在给药部位的相互作用影响其吸收。 1.1 胃肠道 pH 的改变：大多数药物属于弱酸性或弱碱性，这些药物通过生物膜的难易与药 物的解离度有关， 而药物解离度的大小又取决于其所属环境的 pH 值。 例如， 应用抗酸药后， 提高了胃肠道的 pH，此时如果同服弱酸性的药物，由于弱酸性药物在碱性环境中解离部分 增多，故吸收减少。 一般酸碱度对解

12、离的影响为： 环 境 性 质 弱酸性药 弱碱性药 解离度 脂溶性 酸性 扩散力 解离度 脂溶性 碱性 扩散力 1.2 胃肠道排空速度的改变：药物在肠道中吸收的速度决定于进入小肠的速度，影响胃排空 或肠蠕动的药物影响其他口服药的吸收。 例如吗丁啉加速胃的排空， 从而可使某些药物的吸 收加快。同样，阿托品由于延缓胃排空，可以延缓某些药物的吸收。 1.3 离子的作用：含二价或三价金属离子的化合物可与其它药物起作用，在胃肠道内形成难 溶的和难以吸收的络合物。 例如与四环素类抗生素同服时， 可以使这些抗生素在胃肠道的吸 收受阻，血药浓度下降，导致治疗失败。 1.4 药物间的化学反应： 有些药物同服时可互

13、相结合而妨碍吸收。 如维生素 C 具有强还原性， 不宜与碱性药物、氧化剂、核黄素等合用等。 1.5 食物的影响：一般情况下，食物减少药物的吸收，有时食物只延缓药物的吸收，但药物 的吸收量不受影响。 1.6 其它： 吸附作用：白陶土可减少林可霉素的吸收 削弱肠吸收机能：新霉素能损害肠粘膜的吸收机能，引起吸收不良 胃肠道血液灌注量的改变：某些心血管活性药物可改变其它药物的吸收 肠道内环境的改变：某些抗生素抑制肠道菌群，与口服抗凝药合用使抗凝作用增强 2. 影响药物的分布 药物合用后，在分布环节上的相互作用主要表现为相互竞争血浆蛋白结合部位，改变游 离型药物的比例，或者改变药物在某些组织的分布量，从

14、而影响药物的消除。 2.1 竞争蛋白结合部位：药物经吸收进入血循环后，大部分药物以不同程度与血浆蛋白特别是白蛋白可逆性结合。结合型的药物无药理活性，不能通过血脑屏障，不被肝脏代谢灭活， 不被肾排泄，只有游离型的药物分子才呈现药理作用。 当药物合用时， 它们可在蛋白结合部位发生竞争性相互置换现象， 结果是与蛋白结合部位结合力较高的药物可将另一种结合力较低的药物从血浆蛋白结合部位上置换出来， 使后一种药物的游离型增多，因而药理活性也增强。一般认为，蛋白结合率很高，分布容积小，量效曲线斜度大，起效快(与血药浓度相关)的药物在被其它药物置换后，才能出现加剧作用。例如保泰松、乙酰水杨酸、苯妥英钠等都是强

15、力置换剂，合用时可将双香豆素从蛋白结合部位置换出来，由于游离型增加而可能引起出血。药物在蛋白结合部位的置换关系为： 被置换药 置换药 结果 甲磺丁脲 水杨酸盐、保泰松、磺胺药 低血糖 华法林 水杨酸盐、安妥明、水合氯醛 出血 氨甲喋呤 水杨酸盐、磺胺药 粒细胞缺乏症 硫喷妥钠 磺胺药 麻醉延长 胆红素 磺胺药 新生儿核黄疸 药物被置换的结果，除因游离型增多使作用增强外，它们的代谢及排泄亦增加，半衰期缩短。另外，血浆蛋白含量低的患者结合药物的容量少，在应用常用剂量的药物时，其游离型数量增多，有可能发生不良反应。 2.2 影响药物与组织结合：一些作用于心血管系统的药物能改变组织的血流量，从而影响其

16、它药物在组织的分布。例如，去甲肾上腺素减少肝脏血流量，减少利多卡因在其主要代谢部位肝脏中的分布量，从而减少该药代谢，结果使血中利多卡因浓度升高，反之，异丙肾上腺素增加肝脏的血流量，因而增加利多卡因在肝中的分布和代谢，使其血浓度降低。 3. 影响药物的代谢 药物代谢是受三种酶系作用，因此影响代谢环节的药物相互作用也涉及到三个酶系。 3.1 微粒体酶系：肝脏是代谢药物的主要器官，微粒体酶系是代谢药物的酶系，故亦称“药物代谢酶” 。 药物可通过对药酶的干扰去影响对另一药的代谢， 由此产生的药物相互作用有： 3.1.1 诱导代谢酶的活性（酶促作用） ：些药物可诱导肝微粒体酶合成，增加酶的活性，从而使许多其他药物或诱导剂本身的代谢大大加速，血药浓度下降，导致药效减弱。酶诱导的程度取决于药物及其剂量，发生酶诱导作用可能需要数日或数周时间，最大作用可能在 23周后。因此，酶诱导的药物相互作